作者：徐华军
单位：浙江大医院
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1.1类风湿性关节炎（RA）早期诊断
RA病程进展具有不可逆性，一旦疾病进展到关节结构破坏、影响生理功能的地步，治疗只能改善局部症状，生理功能的丧失将无法恢复。因此，早期诊断、早期治疗是关键。
研究表明对于早期RA关节内炎症的诊断，超声比临床体格检查更加敏感，应用肌骨超声后手腕部滑膜炎的诊断准确率提高了2.18倍。Sun等[1]对例早期类风湿性关节炎进行超声检查，其滑膜增生(gray-scaleultrasound，GSUS)诊断敏感性及阴性预测值分别为93.86%及92.90%，滑膜炎(powerdopplerultrasound，PDUS)诊断敏感性及阴性预测值分布为97.20%及97.21%；Kawashiri等[2]对48例早期RA腱鞘炎患者进行超声检查，结果显示腱鞘炎灰阶超声和能量多普勒超声与疾病活动度（diseaseactivityscore，DAS28）、血沉（erythrocytesedimentationrate，ESR）、C-反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）有高度相关性。
肌骨超声由于其组织分辨率高，对骨侵蚀诊断敏感性较高，因此在RA早期骨侵蚀诊断中发挥了重要作用。Wakefield等[3]研究发现骨侵蚀超声诊断敏感性是传统X线的6.5倍。Scire等[4]研究发现以CT为金标准，超声诊断骨侵蚀的敏感性达42%，其中MCP2骨侵蚀诊断敏感性达94%，特异性达91%，明显优于X线，对于临床可疑的关节痛患者，超声检查尺侧腕关节、第2掌指关节和第5掌指关节若存在骨侵蚀者，则更有可能发展为早期RA。另外，RA肌腱腱鞘炎可预测骨侵蚀，尺侧腕伸肌腱和屈指肌腱炎症受累者，其RA发病风险增高6倍。Lillegraven等[5]研究发现早期RA若超声检查存在腱鞘炎，则1年后骨侵蚀发生概率增高7.18倍，3年后骨侵蚀发生概率增高3.4倍。
1.2RA超声评分系统
国内外目前有多种超声分级评分系统用于RA关节内炎症及关节结构破坏评估，扫查关节数目主要有7关节（临床症状较重一侧的腕关节，第2、3掌指关节，第2、3近端指间关节及第2、5跖趾关节）、12关节（双侧肘关节、腕关节、第2、3掌指关节、膝关节及踝关节）、28关节（双侧肩关节、肘关节、腕关节、第1-5掌指关节、第1-5近端指间关节、膝关节）、44关节（双侧肩关节、肘关节、腕关节、第1-5掌指关节、第1-5近端指间关节、膝关节、髋关节、踝关节、中跗骨关节及第1-5跖趾关节）等，评估参数主要包括滑膜增生、滑膜炎、肌腱-腱鞘炎、关节腔积液及骨侵蚀等。
Wakefield等[3]率先应用半定量分级评分法对骨侵蚀进行分级评分：正常；轻度（≤2mm），中度（2-4mm），重度（≥4mm），并对例RA患者进行骨侵蚀超声检查，以传统X线为对照，结果显示超声诊断骨侵蚀阳性率达73%，明显高于传统X线，且操作者间诊断一致性较好，Kappa值达0.76。Luz等[6]应用半定量分级评分法对滑膜增生、滑膜炎进行分级评分：
（1）滑膜增生（GSUS）：0分：正常，未见明显滑膜增厚；1分：增生滑膜局限于关节面夹角之内，未超出骨面最高点连线；2分：增生滑膜超过骨面最高点连线，但未延伸至骨干；3分：增生滑膜超过骨面最高点连线，并至少延伸至一侧骨干。
（2）滑膜炎（PDUS）：0分：增生滑膜内无血流信号；1分：增生滑膜内稀疏点状血流信号；2分：增生滑膜内多点、带状血流信号且50％增生滑膜面积；3分：增生滑膜内可见较丰富的血流信号且≥50％增生滑膜面积。
（3）骨侵蚀：0分：骨皮质连续性光整；1分：在两个相互垂直的切面上可同时见骨皮质缺损。
并对30例RA患者小关节（包括第2、3掌指关节，第2近端指间关节及第2、5跖趾关节）进行超声检查，结果显示不同操作者之间诊断一致性虽然有一定差异，Kappa一致性0.48-0.68，但是对于RA手腕部及足部小关节的检查，超声具有较好的可重复性。
目前国内外尚缺乏统一的RA超声评分系统，不同超声分级评分系统在操作时间、不同操作者间诊断一致性及可靠性均有所不同。
1.3RA简化评分系统
不同超声评分系统因检查评估关节数目不同，其对关节内炎症及结构破坏评估可靠性及可重复性不同，随着评估关节数目的增加，操作时间延长、工作量增加，因此临床需要一种行之有效的简化超声评分系统。Naredo等[7]应用简化12关节法（双侧腕关节、第2、3掌指关节、第2、3近端指间关节及膝关节），发现简化12关节评分法能很好地反应关节内炎症，且与60关节评分法有较高的一致性，可用于RA药物治疗后疾病活动度监测。
Backhaus等[8]应用7关节（单侧腕关节，第2、3掌指关节，第2、3近端指间关节及第2、5跖趾关节）超声评分法，通过对例RA患者的滑膜增生、滑膜炎、关节腔积液、腱鞘炎、骨侵蚀进行分级评分，结果显示7关节超声评分法与疾病活动度（DAS28）有较高的一致性，同时还发现7关节超声评分法能更加及时地反应改善病情抗风湿药物（Disease-ModifyingAntirheumaticDrugs，DMARDs）治疗后关节内炎症变化，有利于监测DMARDs治疗后疾病活动度的变化。
参考文献[1]SUNX,DENGX,GENGY,etal.Asimplifiedandvalidatedultrasoundscoringsystemtoevaluatesynovitisofbilateralwristsandhandsinpatientswithrheumatoidarthritis[J].ClinRheumatol,,37(1):-91.
[2]KAWASHIRISY,FUJIKAWAK,NISHINOA,etal.Usefulnessofultrasonography-proventenosynovitistomonitordiseaseactivityofapatientwithveryearlyrheumatoidarthritistreatedbyabatacept[J].ModRheumatol,,23(3):-6.
[3]WAKEFIELDRJ,GIBBONWW,CONAGHANPG,etal.Thevalueofsonographyinthedetectionofboneerosionsinpatientswithrheumatoidarthritis:a