医脉通导读
病例简介：女,42岁,因在运动中呼吸急促、运动耐力差、腿部水肿和腹部肿胀入院接受治疗。腹水原因是什么？
病例
女,42岁,因在运动中呼吸急促、运动耐力差、腿部水肿和腹部肿胀入院接受治疗。在过去的4个月里，她的症状越来越严重。她没有发烧、发冷、盗汗、出血性疾病、关节痛、体重减轻或食欲减退的病史。
患者有2型糖尿病和甲状腺功能减退,其还患有类风湿性关节炎，但报告该病“不活跃”，在过去的18年里不需要治疗。3个月前，她接受了全子宫切除术和输卵管-卵巢切除术，活检结果为良性粘液性卵巢囊肿。她目前的药物包括:呋塞米、左甲状腺素和二甲双胍。既往有7年吸烟史，目前已戒烟。她只在社交场合喝过一杯酒。她的家族史并无不寻常之处。
体格检查中，病人不难受，也未发烧。颈静脉扩张达5厘米，张力性腹水，大腿肿胀明显，小腿有色素沉着的斑块和红斑。颈部触诊未触及淋巴结和甲状腺肿大。在腹腔穿刺放出腹水后，可以明显触及肝脏和脾脏的尖部。
心血管检查结果正常。胸部听诊右肺底呼吸音减弱，并伴有湿罗音。在临床检查中，神经系统未见明显异常。
在入院时进行的实验室检测（表1）包括肝炎检查(甲乙丙型肝炎均为阴性)和腹水检查。胸部透视显示右胸腔积液。超声心动图显示了中度心包积液，无心包填塞；左右心室功能正常。心脏磁共振成像没有发现心包缩窄或限制性心肌病的证据。肺动脉压正常。
表1初始实验室检测结果
寻找腹水原因
1.该病人最可能的引起腹水的原因是什么?
?肝硬化
?近期腹部手术
?充血性心力衰竭
?腹部恶性肿瘤
?肾病综合症
血清-腹水白蛋白浓度梯度，即血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度，有助于确定腹水是否与门静脉高血压有关。高梯度(即高于1.1g/dl)可见于肝硬化、酒精性肝炎、充血性心力衰竭、血管阻塞综合征(如:布加综合征)和转移性肝脏疾病。
根据检测值，病人的血清白蛋白为2.0g/dl，腹水白蛋白为1.2g/dl，梯度是0.8g/dl，这属于低梯度。然而,我们不能完全排除肝硬化是腹水的原因。因为病人服用了利尿剂，而利尿剂可以使梯度假性降低。基于超声心动图和导管检查的结果，心脏衰竭也不太可能。另外，24小时尿蛋白浓度是正常的，粪便中α-1抗胰蛋白酶分泌也正常，排除了肾病或肠病蛋白质流失所致的低白蛋白和腹水的可能。
在她的腹水中，高甘油三酯含量(＞毫克/分)与乳糜性腹水的含量一致，可见于之前的腹部手术或恶性肿瘤导致的淋巴阻塞的病人。患者腹水中中性粒细胞较高，细菌培养阴性也符合乳糜性腹水的特点。然而，如果最近的手术是这位患者乳糜性腹水的原因，就不能解释肝脾肿大，贫血，血小板增多,低白蛋白等全身性体征。此外，她的高c反应蛋白值表明正处于炎症反应中，尽管她的红细胞沉降率并未显著升高。
因此，这个病人腹水最可能的原因是腹部恶性肿瘤。
下一步该做什么检查?
2.现在这位患者做下列哪项检查是合理的?
?血清蛋白电泳
?胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描(CT)
?肝组织活检
?腹水的细胞学检查
所有这些检查都是合理的，实际上这个病人也进行了这些检查。血清蛋白电泳表现为免疫球蛋白G(lgG)kappa区域的单克隆蛋白电泳带；腹水的细胞学检查未发现恶性肿瘤细胞；胸部CT显示双侧胸腔积液，心包积液和双侧腋窝淋巴结肿大。除了腹水以外，腹部和骨盆的CT都是正常的，没有发现骨盆肿瘤。
为了寻找她不明原因的、碱性磷酸酶升高的腹水来源，病人进行了肝组织活检。因为目前其他所有的检查都是正常的。肝组织活检显示了轻微的小叶中心瘢痕形成，但是其他的实质结构是正常的，没有证据显示桥接纤维化或结节性增生(图1)。
图1
经颈测量显示肝静脉压力9毫米汞柱，显示轻度门脉高压。静脉造影显示了肝静脉和门静脉通畅。病人的炎症指标高可能是由于未发作的类风湿性关节炎引起的；然而，由于患者18年来没有出现关节症状，这也不太可能。它更有可能是由浆细胞疾病引起的，这一点从单克隆蛋白电泳带可以看出来。
诊断是什么?
3.病人最有可能的诊断是什么?
?类风湿性关节炎
?球蛋白血症
?毛细血管渗漏综合征
?血液系统恶性肿瘤
?多神经病变综合征、脏器肿大、内分泌失调、单克隆蛋白、皮肤改变(POEMS综合症)
类风湿关节炎可伴有肝脾肿大、淋巴结肿大、腹水及皮疹，尤其是抗核抗体和类风湿因子升高的时候。众所周知，在Felty综合征和肝结节性增生时，腹水是与风湿性关节炎有关的。然而，病人并没有白细胞减少症或肝活检的再生增生证据。此外，她的风湿性关节炎长期以来一直处于临床不活跃状态。
鉴于病人的腹水、神经病变和脾肿大，可能诊断冷球蛋白血症，但她的血清肝脏抗体和C4补体是正常的。此外，她的皮疹并不是典型的冷球蛋白血症的表现。
由于没有低血压发作、面部或上肢水肿和肾功能衰竭，可以排除毛细血管渗漏综合征。
通过细胞学检查可以排除淋巴瘤。
血清电泳上的单克隆蛋白电泳带可能提示多发性骨髓瘤，但这个病人有多系统受累，包括器官肿大、内分泌疾病和皮肤异常。
因此，最有可能的诊断是POEMS综合症。
4.此时应该做哪些检查来确认POEMS综合症的诊断?
?骨髓穿刺活检
?血管内皮生长因子检测
?神经传导电生理检查
?全身骨扫描
应该进行血管内皮生长因子的检测。在POEMS综合症患者中，这种生长因子几乎都会升高，因此积极的检查有助于确认POEMS综合症的诊断。病人的血管内皮生长因子值为毫克/毫升，的确是升高的。
我们认为POEMS综合症是浆细胞血症的一种变型，所有的POEMS综合症患者电泳时都会出现单克隆蛋白电泳带。在这个背景下，要考虑多发性骨髓瘤的诊断。
病人接受了骨髓穿刺活检，结果显示浆细胞轻度增高(＜10%)(图2)。全身骨扫描检查显示无结晶或溶解性病灶，只是一般的骨质疏松。为了完成POEMS综合症的诊断，我们进行了神经传导电生理检查来寻找神经病变；结果显示，双侧感觉运动神经病变，有脱髓鞘和轴突损伤的特征。
图2
案例总结
病人口服强的松每天60毫克，持续一个月，逐渐减量至维持剂量15毫克来抑制浆细胞的增殖。病人的症状得以改善。其血管内皮生长因子水平从pg/ml下降到pg/ml。该病人被纳入美国国立卫生研究院的研究，评估POEMS综合征新的免疫调节治疗的效果。
总之，POEMS综合症是罕见的，可以表现出许多非典型特征。伴有腹水和多系统受累的非硬化性门静脉高压的患者，需要高度怀疑并进行POEMS的筛查。
信源：Ascitesina42-year-oldwoman.ClevelandClinicJournalofMedicine.