黄煌教授查房实录
病例1
主管医生：患者53岁女性，因“反复四肢中小关节对称性肿痛2年，加重半月余”入院。患者年无明显诱因出现手肿，伴活动受限，遂至省中医就诊，当时诊断为“类风湿性关节炎”，经治疗后症状无好转，遂至私人诊所服用中药（具体不详）后好转，未系统服药。今年5月份无明显诱因出现反复发热无恶寒，最高温度达38.2度，乏力，手脚肿胀，行走困难，晨起僵硬，半小时可自行缓解，无咳嗽咽痛，无关节疼痛，无皮疹，至我院风湿病科门诊就诊，5月28日查抗ENA抗体谱+自免六项：抗核抗体阳性；抗-CCP检查：.OU/mL;风湿四项：类风湿因子：IU/mLC-反应蛋白56.4mg/L红细胞沉降率测定：99mm/h，门诊给予“通痹灵片”等治疗后症状好转，其后多次至我院门诊就诊，病情稳定．今年8月份中旬无诱因出现症状加重，双手掌指关节肿胀疼痛，无晨僵。双下肢无力，活动受限，自服药物（具体不详）后，症状略缓解，2天前曾出现发热汗出，无恶寒，无腹痛腹泻，自行服用药物后热退，今为求迸一步系统治疗，门诊以“类风湿关节炎”收入院。入院症见：患者神清，精神可，疲乏，咳嗽咳痰，痰白，量步，易咳出，双手食指指间关节、第二掌指关节、左腕关节肿胀疼痛，活动稍受限，活动后加重，纳眠可，二便调。专科检查：肿胀关节：左腕、左手第2掌指关节、左手第2近端搓间关节、右手第3近端指间关节、左足足趾关节；压痛关节：左腕、左手第3掌指关节、左手第2近端指间关节。关节局部皮温不高，张口无困难，双侧浮髌试验阴性，双手无尺侧偏斜，手指无纽扣花样畸形，左腕关节活动受限（上下+15°-45°，左右+5°-5°），双肘未触及结节。患者现在最痛苦的是发热，患者4～5天前开始出现低热，体温37°C多，予连花清瘟胶囊后体温恢复正常。昨天又出现发热，热峰39°C，自服连花清瘟胶囊和维C银翘片后，体温又可恢复正常。每次发热都伴有寒战。
中医诊断：挺痹湿热痹阻。
西医诊断：类风湿性关节炎。
黄教授：现在用了抗生素了么？
主管医生：还没有，我们在等血培养结果。
黄教授：有没有什么基础疾病？
主管医生：有地中海贫血病史
黄教授：我们中医讲究望闻问切，所以单在这里讲还是不行，我们还是看看患者吧。
主管医生：这位是南京来的黄教授。
患者：你好！
黄教授：你好！唉哟，你的手好烫。
患者：但我觉得好冷啊！
黄教授：你自己觉得冷，但你的手是滚烫的，不过你的精神看起来还不错。
患者：我发了5天的烧了，一发烧就觉得全身怕冷。
黄教授：哦，那你身上有汗么？
患者：有的。
黄教授：来，躺下，我按一下你的腹部。（进行腹诊），这里痛么？
患者：不痛。
黄教授：他两脐下是比较硬的，有抵抗感。给我看一下舌头。舌苔很厚啊。鼻子会出血么？
患者：不会。
黄教授：腿会不会抽筋？
患者：有时候会。
黄教授：一个人的基本状况非常重要。我们首先看到她两个眼睛，两个眼睛很有神的，反应也非常好，头发比较多，比较黑，眉毛也浓，所以气血比较旺盛。总的来说，这是一个实证，同时她腹诊，我们按的话，胁下硬满。有食欲么？
患者：有。
黄教授：会恶心么？
患者：不会。
黄教授：不会恶心。大便正常么？
患者：正常。
黄教授：来把个脉。（把脉）这个脉浮滑而数，所以这个还是一个小柴胡汤，再加连翘。我们回去讨论吧。
黄教授：这个患者从我们中医来看，还是个外感病，属于风热型的外感。患者的体质还是比较好，气血比较旺盛，并没有出现所谓的虚象，所以治法当以辛凉解表为主。因此她之前自己服用连花清瘟胶囊也是有效的。如果让我来开方，这个患者我会开小柴胡汤，但是还不够，要加连翘。小柴胡汤原方柴胡的量很大，我记得是用到八两，那么她现在的烧是比较高的，这种情况下，柴胡的量一定要大，量小了不行。因此这个患者的方柴胡要用到40g。
主管医生：14？
黄教授：40！40g才有用，如果用14g就没有效果了，小柴胡汤里最关键的药物柴胡、甘草，两味药共同作用。所以甘草一定要用，没有甘草不行，甘草用多少？1Og。
主管医生：生甘革还是炙甘草？
黄教授：这里要用生甘草，再一个黄芩也要用，黄芩要用到15g，因为她还是个热象。但是半夏就可以不用了，因为她不呕，而且舌面比较干。党参用15g，姜枣也可以去掉，因为她舌头红，脉搏快。这个患者发热，汗出，汗出热不退同时淋巴结肿大，这种情况用连翘是最好的。此外烦躁不安的话，连翘也是很有效。我们大家都知道银翘散中就有连翘，温病学医家治疗热入心营的时候也用连翘，它能够除烦。古时候连翘用来治疗瘰疬，就是西医学所讲的淋巴结肿大，所以上呼吸道感染伴有淋巴结肿大，一般我们建议用连翘。她有淋巴结肿大，所以连翘要重用，10g连翘是不起作用的，起码30g。而且以她现在的情况下，我们连翘还要加大用量，可以用到50g。服用这个方要2-3个小时服一次，每次服用1OOmL到mL。如果服到第二次，患者大汗淋漓，这个情况烧就能退，她一定要出一身大汗，通身大汗，要衣被浸湿，这种情况烧才能退得干净。那么她因为是柴胡证，小柴胡汤我们治疗往来寒热，说明这个发烧不是那么简单能退的，它不是像麻黄汤、大青龙汤一汗而愈，再加上患者本身有地中海贫血和类风湿，这个发烧有可能还会持续反复。我们可以先开两剂药试一下。如果烧完全退干净了，就再减半量服用一段时间。那有人要问这个患者发热汗出，为什么不用桂枝汤？因为桂枝汤证有一个特点，脉要浮缓。这个患者心跳很快，所以这个时候不用桂枝汤，并且桂枝汤我们不用于辛温证，桂枝汤患者一般舌头要暗，嘴唇要淡，而这个人嘴唇红，舌质也红，所以桂枝是不能用的，所以我们按照温病的这个方法，小柴胡汤加连翘。
医生2：请教一下黄教援，刚刚教授提到治疗外感病，柴胡的用量很大，那在内伤疾病里，小柴胡汤怎么使用？
黄教授：内伤疾病中我们也用小柴胡汤，但是柴胡的用量就要减少，因为从张仲景的用药原则来看，往来寒热的时候，仲景柴胡的用量是非常大的，但是用来治疗胸胁苦满的时候，它相对用量就小得多。所以小柴胡汤，柴胡用量用到八两，它是退热的；但是用来治疗胸满、烦惊，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡只用四两。这也就提示我们在内伤病治疗的时候，柴胡用量一般要减半，甚至减到三分之一都可以。
医生2：黄教授，您用柴胡可能都是比较大量吧，一般最小量都可能10g以上，是吧？
黄教授：对对，每天大约10g，就是这样。
医生2：大量的时候用到40g。
黄教授：40g，对，就是退烧一定要用这个量，今天我要退烧退掉。
医生1：喝了这么大量的柴胡汤以后，我们要做哪些观察？也就是说能会出现哪些情况？
黄教授：吃这药第一个是汗非常多，所以一般来说，让她饭后服药比较好，空腹不要服药，空腹吃了，她可能会出现虚脱。。第二个中病即止，就是汗如果已经出了很多，然后烧也已经退了，这个药就不要再吃了，不必尽剂。
（摘自《名师经方讲录》第七辑中国中医药出版社p-）
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