文章来源：中华糖尿病杂志,,11(6):-
作者：中华医学会糖尿病学分会中华医学会感染病学分会中华医学会组织修复与再生分会
摘要
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，本着"中国实践，中国证据，中国指南"的原则，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会以及其他相关领域的多学科专家，共同制定此部适应我国糖尿病足现状的临床指南，旨在规范我国糖尿病足的预防、诊断与治疗。本指南有以下特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入糖尿病足领域的中国证据；（3）重视早期筛查与管理，强调糖尿病足的预防胜于治疗；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）强调糖尿病足的多学科协作诊断与治疗。另外，参照版中国2型糖尿病防治指南的要求，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。A级：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。C级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
DFU的中医药治疗
一、定义
（一）糖尿病足的中医定义
糖尿病足的临床特点为早期肢端麻木、疼痛或无感觉，发凉和/或有间歇性跛行、静息痛，继续发展则出现下肢远端皮肤变黑或组织溃烂、感染、坏疽。由于此病变多发于四肢末端，因此又称为"肢端坏疽"，属中医"筋疽"、"脱疽"范畴[]。
（二）糖尿病足的中医辩证
糖尿病足在糖尿病的各个阶段均可起病，与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚、阳虚或气虚有关，为本虚标实之证。由于本病既有糖尿病和其他并发症的内科疾病表现，又有足部病变的外科情况，一旦发病，病情发展急剧，病势险恶。故临证辨治要分清标与本，强调整体与局部辨证相结合，注意扶正与祛邪并重。有时全身表现与患足局部症状并不统一，虽然全身表现为一派虚象，局部表现却可能是实证，要根据正邪轻重而有主次之分，或以祛邪为主。
1．湿热毒蕴，筋腐肉烂证
足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。
2．热毒伤阴，瘀阻脉络证
足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。
3．气血两虚，络脉瘀阻证
足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，下肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。
4．肝肾阴虚，瘀阻脉络证
病变见足局部、骨和筋脉溃口色暗，肉色暗红，久不收口，腰膝酸软，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。
5．脾肾阳虚，痰瘀阻络证
足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。
二、推荐治疗方案
（一）中药足浴熏洗
在血糖控制基本理想的基础上，以中医理论为指导，运用中药煎出液或中药散剂均匀地与清水混合后，使用一定的器械在特定温度下泡洗双足。
1．干预方法[,]
（1）清化湿毒法：适用于脓液多而臭秽重、引流通畅者。推荐方药：土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等。
（2）温通经脉法：适用于肾阳亏虚、寒邪阻络者。推荐方药：桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等。
（3）清热解毒、活血化瘀法：适用于局部红、肿、热、痛明显，热毒较甚者。推荐方药：大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等。
2．操作方法
将中药煎出液倒入足浴器内，加入适量水，温度要求为38~40℃。足浴前可根据足溃疡程度行清创换药，到达温度后受试者将双足放入足浴器内泡洗，根据病情可浸泡至踝关节上约10cm。浸泡时间宜30min左右。足浴后用干毛巾擦净并外盖无菌纱布，宜饮适量温开水[]。
3．注意事项
（1）醉酒、过饥、过渴、极度疲劳等状态下不宜进行足浴。
（2）若出现足部不适，应立即停止熏洗，并由专业医师观察调整方案。
（二）穴位按摩
在常规基础治疗上选择足部穴位按摩，可改善肢端麻木感、疼痛感、冷感、感觉减退和神经传导速度。需要有资质和经验的专业人员操作[]。
（三）中药熏蒸
将中药饮片放入熏蒸治疗仪中，以蒸汽形式对于病变部位进行熏蒸治疗。需要有资质和经验的专业人员操作。熏蒸时间不宜过久，以免发生足部烫伤溃破[]。
（四）口服中成药
中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。
1．干预方法
建议选用无糖颗粒剂、胶粒剂、浓缩丸或片剂。
（1）脉络宁口服液：清热养阴，活血祛瘀。口服，每次20ml，每日3次。药物组成：牛膝、玄参、金银花、石斛。脉络宁口服液性属寒凉，体质虚寒者慎用[]。
（2）龙血竭胶囊：活血散瘀，定痛止血，敛疮生肌。口服，每次4~6粒，每日3次。药物组成：龙血竭[,]。
（3）通心络胶囊：益气活血，通络止痛。口服，每次2~4粒，每日3次。药物组成：人参、全蝎、水蛭、蜈蚣、土鳖虫、蝉蜕[]。
2．干预周期
以DFU面积、肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色等症状改善而定。
3．注意事项
上述诸药均有活血通经作用，孕妇慎用。
（五）口服汤剂
1．干预方法[]
（1）湿热毒蕴，筋腐肉烂证：治法为清热利湿，解毒化瘀。推荐方药：四妙勇安汤（《验方新编》）合茵栀莲汤（奚九一验方）加减。金银花、玄参、当归、牛膝、黄柏、茵陈、栀子、半边莲、连翘、紫花地丁、桔梗。加减：热甚加蒲公英、冬青、虎杖；湿重加车前子、泽泻、薏苡仁，肢痛加白芍、木瓜、海桐皮。
（2）热毒伤阴、瘀阻脉络证：治法为清热解毒、养阴活血。推荐方药：顾步汤（《外科真诠》）加减。黄芪、当归、石斛、川牛膝、太子参、金银花、紫花地丁、蒲公英、菊花。加减：口干便秘加元参、生地。
（3）气血亏虚、络脉瘀阻证：治法为益气养血，化瘀通络。推荐方药：生脉饮（《内外伤辨惑论》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。党参、麦冬、当归、川牛膝、桃仁、红花、川芎、赤芍、枳壳、地龙、熟地、黄芪等。加减：足部皮肤暗红，患肢皮肤发凉，加制附子、川断；疼痛剧烈，加乳香、没药。
（4）肝肾阴虚、瘀阻脉络证：治法为调补肝肾，化痰通络。推荐方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、三七粉（冲）、鹿角片、地龙、穿山甲、枳壳。加减：若口干、胁肋隐痛不适，加生地、白芍、沙参；腰膝酸软，加女贞子、墨旱莲。
（5）脾肾阳虚、痰瘀阻络证：治法为温补脾肾，化痰通脉。推荐方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）加减。制附子、桂枝、地黄、山药、山萸肉、黄精、枸杞、三七粉（冲）、水蛭粉（冲）、海藻。加减：肢端不温，冷痛明显，重用制附子，加干姜、木瓜；气虚明显，重用黄芪。
2．注意事项
若服用期间出现任何过敏或不适症状，应立即停服。
（六）手术疗法
临床要根据糖尿病足坏疽的病理类型不同而选择不同的清创方法和手术时机。
1．干预方法
常用的手术方式有祛腐清筋法、祛腐清创术、切开引流术、蚕食清创术等[,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-]。
2．注意事项
糖尿病足的局部处理要根据足坏疽的病理类型不同而选择不同的清创时机和方法。
湿性坏疽：原则上局部清创宜早不宜迟。主要见于足坏疽（肌腱变性坏死症——筋疽），表现为急性期局部红肿、灼热，足背、足底、趾跖部红肿高突，按之可有波动感或已有溃破，腐筋外露，渗出物秽浊恶臭，引流不畅。可行切开引流术、祛腐清筋术等，清除变性坏死肌腱及坏死组织，保持有效引流，同时要加强控制感染，改善体循环与微循环，以防止溃疡蔓延扩大。
干性坏疽：原则上局部清创宜迟不宜早。使干性坏疽保持稳定，注意局部消毒，保持干燥，待坏死组织与健康组织分界清楚，局部侧支循环基本建立后，可行坏死组织清除术。清除坏死组织，开放创面，骨断面宜略短于软组织断面。若血运改善良好，也可行坏死组织切除缝合术，可取分界近端切口，行趾切除缝合术或半足切除缝合术。
缺血性坏疽：在DFI基本控制、病情相对稳定、坏疽较为局限的情况下，采取"蚕食"的方法，逐步清除坏死组织。
（七）中药外敷
1．干预方法
在常规基础治疗及清创后，使用中药外敷，可改善DFU、肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色等症状。
（1）发病早期（炎症坏死期）：湿热毒盛，局部红肿，疮面糜烂，有脓腔，秽臭难闻，肉腐筋烂。宜清热解毒祛腐为主，外用箍围疗法，方选如意金黄散等[]；创面清洗可加用复方黄柏液等[,]；创面可选九一丹、清创后可选用涂有九一丹或复方黄柏液浸湿的纱条放入窦道引流及外敷于创面。
（2）中期（肉芽增生期）：邪正交争，疮面分泌物少，异味轻，肉芽渐红，宜祛腐生肌为主，方选红油膏、京万红软膏等外敷[,]。
（3）后期（疤痕长皮期）：毒去正盛。疮面干净，肉芽嫩红，宜生肌长皮为主，外用生肌玉红膏等敷于创面[]。
2．干预周期
以足部溃疡面积、肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色等症状改善而定。
3．注意事项
若外敷期间出现过敏，应及时停止外敷治疗；需要有资质和经验的操作者给予实施[]。
（八）针灸治疗
在常规基础治疗上选择针灸治疗，可改善DFU、肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色等症状。需要有资质和有经验的操作者给予实施。
糖尿病合并Charcot神经骨关节病
Charcot神经骨关节病是一种影响足部和踝关节的骨骼、关节和软组织的炎症性疾病。该病在普通人群中的患病率约为0.16%[]，在糖尿病患者中的患病率为0.08%~7.50%[,]，许多原因（如糖尿病、感觉运动神经病变、自主神经病变、创伤和骨代谢异常等）相互作用可导致急性局部炎症，但糖尿病已成为Charcot神经骨关节病的主要病因[,,,]。该病虽然少见，但却是糖尿病最具破坏性的并发症之一，可导致足、踝关节半脱位、脱位、畸形和溃疡[,,]。临床上约1/4的急性Charcot神经骨关节病常被误诊为蜂窝织炎、痛风、深静脉血栓形成或轻度扭伤，延迟诊断时间平均为7个月，如果治疗不及时，通常会导致足部出现僵硬畸形，下肢截肢风险增加15~40倍[]。
一、Charcot神经骨关节病的临床表现
常见于有多年糖尿病史（病程常超过10年），血糖控制不佳，且有周围神经病变的中老年患者。临床上，Charcot神经骨关节病的特征因急性或慢性起病不同而表现不同。急性Charcot神经骨关节病常表现为足踝部肿胀，可有红、肿、热、痛急性炎症表现，关节局部有轻到中等程度的疼痛或不适（有的表现为无痛）；患足病变部位与正常足相比，皮肤温度差异≥2℃，足背与胫后动脉搏动正常甚至增强，这一阶段的临床表现类似于深静脉血栓、急性痛风和蜂窝织炎[,,,,,,,]。慢性Charcot神经骨关节病可表现为急性期炎症的缓解和足畸形的形成，主要表现为足部畸形、足弓塌陷，可能伴有皮肤溃疡、骨髓炎等，标志性畸形是中足塌陷，被描述为"摇椅足（rocker-bottomfoot）"[,,,,,,,]。
二、Charcot神经骨关节病的影像学表现[,,,]
如患者足部出现发热、水肿、红斑、感觉迟钝等临床症状与体征时，应在患者制动的前提下立即进行足部X线平片，确定是否患有Charcot神经骨关节病。大部分情况下，不需要进一步影像学检查即可做出正确的诊断，必要时，可进行患足CT或MRI检查。
X线表现：典型者表现为骨量减少，关节周围软骨下骨折，半脱位或脱位；融合期会出现早期愈合征象，骨折碎片吸收，新生骨形成及大块骨块融合、硬化；重建期患足畸形明显，力线紊乱，关节融合，骨赘或游离体形成，软骨下骨硬化，关节出现纤维性强直。但在早期阶段X线常为阴性结果。
CT能更好地显示骨及关节破坏情况，可以显示微小的硬化、破坏或融合情况，适合于MRI检查有禁忌的患者；MRI可以早期发现病变，可以显示炎症和水肿范围，还可以发现韧带损伤情况。
三、Charcot神经骨关节病的诊断
（一）Charcot神经骨关节病的早期诊断
1．疑诊
40岁及以上的DPN患者，如出现不明原因的单侧肢体肿胀、皮肤温度升高、红斑、轻微或无相关疼痛，临床上应疑诊急性Charcot神经骨关节病[]。
2．临床诊断
急性Charcot神经骨关节病：对于临床疑诊的急性Charcot神经骨关节病患者，如果存在创伤史（25%的病例）或近期手术史，糖尿病病程10年，并发周围神经病变且足背或胫后动脉搏动明显，患足病变部位与正常足相比，皮肤温度差异≥2℃，同时具有特征性的影像学检查结果，则临床可以确诊[,,]。
慢性Charcot神经骨关节病：临床症状/体征全部缓解，连续4~6周与对应部位的皮肤温度差2℃，负重X线检查确认为重塑期并可评估慢性畸形（骨折愈合，骨硬化，骨碎片吸收，大碎片融合和舍入，骨密度增加），临床可确诊慢性Charcot神经骨关节病[,,]。
Charcot神经骨关节病一旦临床诊断，应根据病情进展进行改良Eichenholz分类，以便制定治疗方案，具体如下[]：0期（炎症期）：患足肿胀、局部发热，伴/不伴有轻微疼痛，X线影像学表现正常，MRI显示足/踝无移位的应力性骨折和骨水肿。1期（发展期）：患足局部发热、明显肿胀、皮肤红斑，X线影像学显示软骨下骨碎裂，骨吸收，关节周围骨折，骨关节半脱位或脱位；2期（融合期）：患足局部发热、肿胀及皮肤红斑持续存在但有所减轻，X线影像学显示骨碎片吸收，新骨形成，骨关节融合（关节僵硬）、硬化与骨折愈合；3期（重塑期）：患足局部发热、肿胀及皮肤红斑明显减轻或消失，肿大的足畸形，X线影像学显示骨重塑，新骨形成，骨硬化减少，足畸形。
（二）Charcot神经骨关节病鉴别诊断
急性Charcot神经骨关节病常误诊为感染性疾病如蜂窝织炎、丹毒、骨髓炎、脓毒性关节炎，炎症性疾病如急性炎症性关节炎、痛风、足底筋膜炎、假性痛风、类风湿性关节炎以及其他疾病如深静脉血栓形成、骨折、扭伤、肿瘤等[,]。
抬高试验可以简便、快捷地鉴别急性Charcot神经骨关节病炎症继发的红斑、水肿与感染性疾病所致的红斑、水肿[,]。即患者取仰卧位，将受累肢体抬高至高于心脏水平5~10min，如果肿胀和红肿消失，则支持急性Charcot神经骨关节病的诊断；如果肿胀和红斑持续存在，则支持感染性疾病的诊断。此外，一般情况下，急性Charcot神经骨关节病患者的炎性标志物，如白细胞计数、CRP和ESR常位于正常范围[]，而在急性骨髓炎，核左移的白细胞数目会增高[]。骨组织学检查是区分骨髓炎与Charcot神经骨关节病的最佳方法，对骨碎片和软组织深层的滑膜活检能对Charcot神经骨关节病做出诊断[,]。
四、Charcot神经骨关节病的治疗
建议组建多学科协作的团队进行治疗，以减少足畸形的发生及大截肢[]。
（一）治疗目的
在急性Charcot神经骨关节病期，需要稳定骨性结构，预防骨量丢失和骨折、足关节损伤和脱位及足畸形发生；在慢性Charcot神经骨关节病期，需要矫正足部畸形，重建足部稳定，恢复跖行足，降低截肢率[,]。
（二）保守治疗
1．临床上疑诊急性Charcot神经骨关节病的患者，对于没有条件的医疗单位，应立即转诊到有条件的糖尿病足诊治中心；在有条件的医疗单位，应立即使患者制动，给予患肢全接触性石膏或速成全接触性石膏，然后进一步行诊断性检查以明确诊断，这样可以避免在早期由于持续承重导致病足骨关节的进一步损伤[]。
2．制动和患足免负重是Charcot神经骨关节病治疗的基石[,,,]。急性Charcot神经骨关节病的初始治疗中可以使用全接触性石膏，3d后随着肿胀减轻应重制[]；其后每1~2周更换1次，以适应肢体体积的变化；同时监测皮肤温度、肢体和足部肿胀及皮肤红斑症状变化，随着临床症状的减轻，逐步过渡到部分负重的阶段[]。
3．通过使用适当的全接触性石膏或其他减少负重方式，如踝关节固定支具、U型石膏、全接触假体助步靴、髌韧带承重支具，大多数患者在骨折康复过程中可以安全行走。Charcot神经骨关节病专用矫形助步靴或其他类似的全接触假体助步靴在承重初期有良好的保护作用，也可选用软压缩敷料配合可拆卸助步靴或充气支具[,]。
4．双膦酸盐可抑制破骨细胞重吸收，降低患者胶原三肽和羟脯氨酸水平，加速急性期到静止期的转化，抑制骨吸收，减缓骨量丢失，提高髋部骨密度，降低皮肤温度，但其长期疗效特别是对于畸形和溃疡的发生仍有待证实[,,,]。帕米膦酸盐、阿仑膦酸盐可降低Charcot神经骨关节病的皮肤温度、骨转换标记物，减轻疼痛和水肿[,]，但对远期预后尚无证据。需注意唑来膦酸除增加患者髋关节骨密度外[]，对于急性Charcot神经骨关节病没有任何益处，且增加患足需要减重的时间[,,]，因此临床上应避免使用。此外，鼻吸入鲑鱼降钙素对急性Charcot神经骨关节病的治疗有一定的益处[,,]。
5．在穿回平常鞋子之前，需要休息和固定的平均时间大约是4~6个月。当不再需要防护支具时，应穿着舒适、鞋底较深的鞋子。使用足踝矫形器或高足靴使中度不稳定足踝受益。严重不稳定或畸形的后足需在定制鞋中安装带有髌韧带承重的支具来减压保护，该支具至少减少32%的后脚压力[]。
6．在慢性Charcot神经骨关节病患者，仍然强调患者部分减重的方法，对于无畸形者，推荐合适的鞋具联合可拆卸矫形器；中等畸形者，推荐定制鞋具联合可拆卸矫形器；严重畸形者，推荐Charcot约束型矫正助行器或转至足踝外科进行手术评估。推荐下肢物理治疗以强化肌肉训练，每3个月对患者进行足部检查随访，以监测Charcot神经骨关节病有无复发[]。
（三）手术治疗
如果Charcot神经骨关节病在早期阶段即被发现，且开始减压与减少负重治疗，通常不需要手术治疗；此外，急性期由于患者会出现严重充血、骨质减少和水肿等症状，一般不考虑手术治疗。
足踝外科矫形手术的目的是得到一个稳定、能穿鞋的跖行足和避免足畸形对足软组织过大的压力，减少溃疡发生[]。
对于Charcot神经骨关节病，行足踝外科矫形手术目前尚有争议。但在以下情况，医院，在足踝外科或骨科进行手术干预。即：如果制动和减压不能有效控制畸形或足部的稳定性或出现溃疡，在渡过急性期后，需对Charcot神经骨关节病进行重建手术[,]；存在急性脱位而无法复位，可以考虑在急性期进行手术干预[,,]。
手术指征包括：难治性溃疡或即将发生溃疡，骨髓炎，严重的骨关节畸形和不稳定引起疼痛和行走困难[]。手术禁忌证包括：急性炎症期，血糖未能较好控制，有严重的外周血管疾病，有软组织或骨的感染，骨质条件差，不能做较坚强内固定者，不易行手术治疗。
足踝外科矫形手术方法包括关节融合术、溃疡清创术、感染引流术和骨赘切除术和截肢手术[]。采用外固定架或髓内钉，提高关节融合率，包括单一的或联合中足、后足融合，多关节融合术，踝关节融合术和胫距跟融合术。踝关节融合术和/或后足关节融合术是手术矫正该区域Charcot神经骨关节病畸形的首选方法，固定的选择（内固定或外固定）在很大程度上取决于是否存在活动性的感染与骨质量[]。
糖尿病足相关情绪问题
糖尿病和糖尿病足临床综合管理需要精神卫生服务。焦虑、抑郁障碍为主的精神卫生问题与糖尿病和糖尿病足关系最为密切，糖尿病足患者较非足病患者具有更重的抑郁症状、更差的与健康相关的生活质量和更高的自杀行为，且糖尿病足的看护人员也常有轻度到中度的抑郁和焦虑，严重影响了糖尿病足患者的治疗效果与生活质量[]。糖尿病足的焦虑、抑郁患病率可达30%以上[,]，女性比男性更容易抑郁和焦虑[]且病情更重[]；抑郁症状增加DFU的发生风险[,,]，并且与足溃疡的持续和复发明显相关[]；在糖尿病足患者中，患有Charcot神经骨关节病的患者焦虑和抑郁程度更严重[]。高达10%的糖尿病足与重性抑郁障碍共病[]，共病性抑郁增加糖尿病足患者下肢截肢的风险[]。糖尿病足与焦虑、抑郁共病将降低患者治疗依从性、恶化病情、增加医疗保健支出[,]。对糖尿病患者的焦虑抑郁进行有效干预可以改善糖尿病足的治疗结局、延长患者生命、提高患者生存质量。目前，糖尿病足共病焦虑抑郁的心身整合实践是不够的，亟待改善[,,]。
一、糖尿病足相关情绪障碍的临床表现和评估
（一）抑郁障碍
1．临床表现
持久的（2周和/或2周以上）情绪低落和兴趣下降是抑郁状态（发作）的核心症状；此外，常见如下症状：（1）集中注意和注意的能力降低；（2）自我评价和自信降低；（3）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；（4）认为前途暗淡悲观；（5）自伤或自杀的观念或行为；（6）睡眠障碍；（7）食欲下降。
核心表现和常见症状构成的抑郁状态，导致患者明显的苦恼或影响患者的功能和生活，成为一组医学上必须