二、类风湿关节炎（RA） 自身免疫性疾病； 主要特征：对称性、多关节炎症和骨质破坏； 慢性、进行性、侵蚀性疾病，逐渐加重，导致劳动力丧失和致残。
（一）临床表现 最多见于35～50岁，女多于男。表现多样。 1.关节表现 滑膜炎症（可逆）+关节结构破坏（不可逆）。 （1）晨僵 受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后），开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。 持续时间≥1小时者对RA的意义较大 （对比：骨关节炎——≤30分钟）。
（2）疼痛与压痛 关节痛——首发症状。 对称性、持续性。 最常受累——小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节（对比：骨关节炎——大）； 也可累及：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。 （3）关节肿 关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致； 病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。
（4）关节畸形：晚期。 最常见——腕关节强直、肘关节伸直受限，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。 重症——关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。 “天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。
“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。
2.关节外表现 （1）类风湿结节——最常见的关节外表现。 不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现； 位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱。 质硬，无压痛，对称性分布。
关节外表现--类风湿结节 多位于：关节隆突部及受压部位的皮下。 几乎所有脏器：如心、肺、眼等均可累及。 （2）类风湿血管炎：皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎。 （3）肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。还可并发肺内结节、胸膜炎。 （4）血液系统：贫血和血小板增多。 （5）干燥综合征：30%～40%。 （6）其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。 （对比：SLE——肾脏几乎都受累）
（二）实验室及影像学检查 （大纲只有影像学，不够） 1.实验室——重要！ （1）类风湿因子（RF）：70%（+）； 滴度多与疾病活动性和严重性相关； RF（-）不能排除RA； RF（+）也不一定能够诊断RA。 （2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）——重要！ 对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。 敏感性66%，特异性＞95%。 抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。 （3）血沉、C反应蛋白：增高——活动性。 （4）血常规：轻中度贫血、血小板增高。
2.影像学检查 （1）关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。 早期：骨质疏松、软组织肿胀； 长期慢性：典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。 （2）手MRI：尤其增强MRI对早期诊断起重要作用。 （3）关节穿刺及关节镜检查。 （4）肌肉骨骼超声技术 可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。
（三）诊断和鉴别诊断 1.诊断——欧洲及美国风湿病学会年修订。 至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释； 传统X线没有发现典型骨侵蚀病变； 满足以下各项的总分至少6分。
RA诊断标准（改良版）
至少有1个关节肿痛+6分
滑膜炎持续时间
＜6周
0
≥6周
1
急性期反应物：CRP或ESR
均正常
0
有1项增高
1
血清学抗体检测：RF或抗CCP
均阴性
0
至少1项低滴度阳性
2
至少1项高滴度阳性
3
受累关节数
1中大关节
0
2～10中大关节
1
1～3小关节
2
4～10小关节
3
＞10至少1个为小关节
5
RA诊断标准（超简化应试版）
至少有1个关节肿痛＋6分
滑膜炎
≥6周
1
CRP或ESR
增高
1
RF或抗CCP
低阳
2
高阳（3倍）
3
受累关节数
1中大关节
0
2～10中大关节
1
1～3小关节
2
4～10小关节
3
＞10至少1个为小关节
5
2.鉴别诊断
鉴别点
（1）骨关节炎，累及手指关节
50岁以上；受累关节骨性膨大；血沉正常、RF（－）；X线：关节间隙狭窄、边缘骨质增生
（2）强直性脊柱炎
青年男性；家族史；外周关节受累，以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手指关节；骶髂关节和脊柱典型的影像学改变；RF（－），HLA－B27（+）
（3）银屑病关节炎
皮肤银屑病史，手指受累以远端指间关节最常见，常伴该关节的附着点炎，可同时有骶髂关节炎，RF（－）
（4）SLE
关节病变较轻，为非侵蚀性关节炎，常伴有关节外症状，如皮疹、脱发、蛋白尿等，血抗核抗体、抗dsDNA等阳性，补体下降
（四）病因和发病机制 1.病因： （1）遗传易感性：HLA－DR4基因。 （2）环境因素（吸烟和牙龈炎）。 2.发病机制——免疫紊乱——（T+B）。 （1）CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答，是RA发病的最初免疫反应。 （2）T细胞和滑膜巨噬细胞活化，产生肿瘤坏死因子TNF－α、白细胞介素IL－1、IL－6、IL－8——促使滑膜发生慢性炎症——导致关节软骨和骨质破坏——关节畸形。 （3）B淋巴细胞——激活后分化为浆细胞，分泌免疫球蛋白和抗体（如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体CCP），抗体与抗原结合，激活补体，诱发炎症。 （4）过量Fas分子或Fas分子和其配体比值失调，影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎症处于持续状态，导致关节炎。
（五）治疗 1.糖皮质激素 迅速缓解症状。用于：改变病情抗风湿药（DMARD）起效前的“桥接治疗”、活动性RA，伴有重要并发症（间质性病变、皮肤血管炎）的患者。 口服泼尼松＜10mg/d；关节腔内注射适于单关节炎症突出或寡关节受累者，但一年内注射不宜超过4次。 通常不建议糖皮质激素单药治疗；在疾病活动得到控制后应尽早减停药。 2.改变病情抗风湿药（DMARD）： 延缓疾病进展，应尽早使用。 首选甲氨蝶呤——联合用药的基础用药。 （前后对比，SLE选什么？）。 其他：柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。
3.生物制剂DMARD：治疗RA的重要药物。 可减轻炎症，且抑制骨质破坏和疾病进展。 ①CD20单克隆抗体（美罗华——利妥昔单抗）。 ②肿瘤坏死因子-α拮抗剂 A.类克——英夫利昔单抗 B.益赛普——重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白 C.阿达木单抗、依那西普 ③白细胞介素-6受体单克隆抗体 ——TANG补充：托珠单抗
4.非甾体抗炎药： 起效快，抗炎镇痛。 但不能控制病情进展，必须与DMARD同服。
类风关的药物治疗 1.激素（桥接、活动性、重症）。 2.DMARD（首选甲氨蝶呤。还有柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺）。 3.生物制剂DMARD（重要） ①CD20单克隆抗体（美罗华——利妥昔单抗）。 ②肿瘤坏死因子-α拮抗剂 A.类克——英夫利昔单抗 B.益赛普——重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白 C.阿达木单抗、依那西普 ③白细胞介素-6受体单克隆抗体（托珠单抗/雅美罗） 4.NSAIDs——对症——起效快/抗炎镇痛。
5.手术 关节镜下关节清理术/滑膜切除术， 晚期：关节成形术/人工关节置换术。
1.类风湿关节炎受累关节最常见的是 A.肩关节 B.膝关节 C.足关节 D.近端指间关节 E.远端指间关节
『正确答案』D『答案解析』类风湿关节炎受累关节为近端指间关节，所以选D。
2.类风湿关节炎关节外最常见的表现是 A.胸腔积液 B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节 C.弥漫性肺间质病变 D.足跟、足掌部位痛 E.小腿痛性皮下结节
『正确答案』B『答案解析』类风湿关节炎关节外最常见的表现是类风湿结节。所以本题选B。
3.女，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR48mm/h，CRP升高。双手X线片：双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是 A.血尿酸 B.类风湿因子 C.抗核抗体 D.抗链“O” E.抗环瓜氨酸肽抗体
『正确答案』E『答案解析』对称性的近端指间关节肿痛，伴晨僵，提示为类风湿关节炎。最有意义的检查是抗环瓜氨酸肽抗体，比类风湿因子更特异。
（4－5题共用题干） 女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR45mm/h，CRP18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（－），抗CCP抗体RU/ml（正常＜5RU/ml）。 4.该患者最可能的诊断是 A.风湿性关节炎 B.系统性红斑狼疮 C.骨关节炎 D.类风湿性关节炎 E.强直性脊柱炎
『正确答案』D『答案解析』根据对称性的指间关节疼痛和腕关节受累。抗CCP抗体阳性，血沉和CRP均阳性，提示诊断为类风湿关节炎。选D。
5.首选的治疗药物是 A.柳氮磺胺吡啶 B.地塞米松 C.布洛芬 D.青霉素 E.甲氨蝶呤
『正确答案』E『答案解析』类风湿关节炎改变病情抗风湿药首选甲氨蝶呤。激素不是首选，是桥接治疗。
进一步——试着打打分？ 女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR45mm/h，CRP18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（-），抗CCP抗体RU/ml（正常＜5RU/ml）。
RA诊断标准（超简化应试版）
至少有1个关节肿痛＋6分
滑膜炎
≥6周
1
CRP或ESR
增高
1
RF或抗CCP
低阳
2
高阳（＞3倍）
3
受累关节数
1中大关节
0
2～10中大关节
1
1～3小关节
2
4～10小关节
3
＞10至少1个为小关节
5
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