年8月31日星期四晴
7月22日门诊，来了一位年轻女性患者，看她面色晦暗，时值盛夏却穿着长衣长裤。自诉类风湿性关节炎病史1年余，以手指关节肿痛、僵硬加重3月余，医院查类风湿因子47.7IU/ml，血沉63mm/h。辰下：手指关节肿痛明显，指关节僵硬感以晨起和夜间尤甚，活动后减轻，神疲乏力，畏寒，纳可，寐时多梦，半夜至凌晨3点易醒，醒后感乏力、手指肿痛僵硬感加重，大便日行1-2次，质软不易成形。LMP：6月28日至7月4日，量可，色稍暗红，血块多，无痛经。结婚2年，未避孕但不孕。观其舌淡红、边有齿痕、苔薄，诊其脉沉细滑。
我想，类风湿性关节炎简称为“类风关”，属于风湿免疫性疾病，中医怎么治疗呢？
老师说，类风湿性关节炎，我们称之为“死不了的癌症”，可想而知是一个很麻烦的疾病，现代医学认为，目前病因尚未明确，可能与遗传、感染、性激素水平有关。从症状看，与风湿性关节炎症状似乎很类似，都属中医“痹证”范畴，但两者有本质的区别，类风关除与外感六淫有关外，与人的体质密切相关，所以治疗时必须全面综合考虑。
只见老师予7剂附子汤化载，并嘱患者注意保暖、避风寒及手下冷水。
经过一个月的治疗，患者手指肿胀消失，晨昏僵硬、疼痛明显缓解，不再畏寒怕冷。老师综合脉证，效不更法，在原方基础上稍作加减，告诉患者坚持调理。
“从《伤寒论》第、条描述的附子汤证，张仲景明确告诉我们附子汤主治两寒两痛。”老师问道：“那么其治疗机理是什么呢？”
翻阅《伤寒论》，可以看出附子汤证之病因乃肾阳虚衰所致，肾为先天之本，元阴元阳所在，若失其用，则诸脏无济，正如《素问?通生气天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折夀而不彰，故天运当以日光明。”而肾乃寒水之脏，易受寒伤，损及肾阳，阳虚则寒凝，寒主收引，故寒、痛、僵并作。符合“阳气者，精则养神，柔则养筋”之理论。该患者素体阳虚，脉证同附子汤证，故以其“兴阳之法”温经扶阳、除湿止痛而初见成效。
老师说，若论温阳之剂，阳和汤与附子汤的区别在哪呢？我们临床常常用阳和汤治强直性脊柱炎，取得较好疗效。实际上，强直性脊柱炎与类风湿性关节炎都是风湿免疫性疾病，从中医来说，均属“痹证”范畴，二者有何不同吗？我们知道，强直性脊柱炎病变主要表现在脊柱，亦可见于骶髂关节与周围关节，临床以腰骶或背部不适，僵痛，活动受阻为主症。根据其病位多从督脉考虑，督脉为阳脉之海，所以温养督阳为其主要思路。阳和汤方中鹿角胶一味入督脉，犹如离照当空，阴霾自散。其补血与温阳并用、化痰与通络相伍，温阳补血以治本，化痰通络以治标。而类风湿性关节炎以四肢末端小关节受累为主，脾主四肢，与脾阳亏虚有关，但脾阳需肾阳的温煦，所以脾肾阳虚是其主要病机，故附子汤温补脾肾之阳以祛寒除湿止痛。
纵观本案，老师抓住疾病缠绵难愈的特点，痛为阴症，阳虚为本，久病慢性病当从脏而治，从肾阳入手切中病机关键。但因虚不骤补，告知患者治从徐徐而入，不可一蹴而就。
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