昨天又是专家门诊的日子。在基层工作这么多年，我还是有点自知之明的，向来不敢以“专家”自居。事实上，除了一些熟悉我的老病号和一些不明就里的新患者会挂专家号，很多病人还是会拿着普通号来就诊。和平时的门诊不一样，专家门诊时我只让分诊台分诊专门来找我看病的患者，不接诊随机患者。一般半天也就20来个病人，可以给每个人相对多一点的诊疗时间。
一位多年前看过的慢支患者来找我配药，一种吸入的抗胆碱药和一种口服的茶碱类复方制剂。我看着他起伏不定的胸脯，看来气喘的症状并没有得到很好的控制。简单询问了后，我告知他，现在的治疗只是对症治疗，对病因没有有效的控制，所以这么多年来症状一直没有很好的改善。给他处方了长效β受体激动剂和糖皮质激素的复方吸入剂，并指导了他家庭氧疗的方法。
一位外院领导的家人来找我配类风湿性关节炎的药，激素和预防骨质疏松的药物，询问病史，她已经服用此类药物多年。我看着她天鹅颈样的手指，告知激素只是对症治疗，其它的药物是对抗激素副作用的，对类风湿没有太大用处，她很惊讶，吃了这么多年的药物，竟然是“无效”的？我告诉她，如果针对病因治疗，未来这些药也许都能停用。我处方了抗风湿药（DMARDs），建议她定期复查一些血液指标。
这两个病人，一个没有使用激素，我建议他使用；一个长期使用激素，我却建议她争取停用。其中的差别就在于对症治疗和对因治疗。
在老百姓眼中，能“对症下药”和“药到病除”的医生才是“好医生”。大多数患医院就诊，用药后症状消失，便以为病好了，实际上并非如此。
在专业的医生看来，疾病的治疗目标包括了缓解症状和改善预后（对症治疗和对因治疗），也就是既要减轻患者痛苦又要减少疾病对患者健康和寿命的影响。显然，在大多数情况下，后者（对因治疗）才是最重要的。
减轻症状和改善预后的用药经常是不一致的。比如冠心病，为了缓解心绞痛症状，一些患者会服用硝酸酯、曲美他嗪等药物，但心绞痛的原因是冠脉狭窄，服用这些药物并不能改善患者的预后，如果已经植入了冠脉支架，患者症状消失了，这些药物也就没有继续服用下去的意义了。甚至冠脉狭窄也不是“真凶”，冠脉狭窄的只是冠脉粥样硬化的表现。对于稳定型心绞痛，植入支架解除狭窄也许只能改善症状，未必能延长寿命。真正改善预后的治疗是降压降糖、抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂、RAS系统抑制剂等。
再继续分析，冠脉粥样硬化是高血压引起的，高血压也未必是原发性的，也许是长期吃激素引起的。长期吃激素是因为反复关节痛，关节痛的原因是类风湿性关节炎没有得到控制，没有控制的原因是因为没有吃抗风湿药。
所以，医生对治疗方案的一点改动，也许会引发蝴蝶效应，对患者的健康造成巨大的影响，必须要慎重。借用李清晨的话“以中国医生的平均水平，指南就是很多医生一辈子都无法企及的天花板，哪有自信就敢进行个体化治疗和创新”？对于大多数患者，治疗方案是有迹可循的，并不需要无知无畏的个人经验。我们这些普通医生的个人经验主要应该用于如何更好的把指南和临床结合，使患者在有限的条件下得到有证据的最优治疗方案。
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