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直播简介第六期的专家讲坛在线直播我们诚挚邀请了晏晓明教授做客直播间，此次晏教授就《白内障手术与眼表保护》发表了精彩的演讲。现在我们来回顾一下晏教授的讲课内容。
一、眼表的组成及功能眼表系统
①角结膜上皮
②泪腺
③副泪腺
④睑板腺
⑤泪膜
⑥基底结缔组织基质
⑦睫毛及其附属腺（moll和Zeiss腺）
⑧瞬目的眼睑成份和鼻泪道
前四者均产生泪膜成分。
图a：眼表上皮（粉红色）为连续的，包括角膜、结膜、泪腺、副泪腺和睑板腺上皮。所有这些上皮均产生泪膜成份（兰色）。
眼睑与眼睑刷
眼睑刷宽0.3~1.5mm，起始部厚um，与眼球表面相对应。瞬目过程中经常摩擦眼球表面的上睑缘部分的结膜。其功能为泪液涂布。年，Korb等提出“眼睑刷上皮病变”，可能为干眼的早期改变，为诊断和治疗开辟了新思路。
眼睑及其腺体
睑脂对泪膜的作用：减少泪液蒸发；增加泪膜稳定；促进泪膜分布。
泪膜的组成、功能及维持
泪膜完整性与眼表上皮相互影响
泪膜稳定是健康眼表的要素
参与形成稳定泪膜的重要结构包括整个眼表、眼附属器和眼睑。泪膜成分因素有脂质、水液和粘蛋白。
液体动力学因素有瞬目和眼睑闭合。瞬目的作用：1），使睑板腺脂质释放到泪液中；使脂质在眼表扩散；异常者出现LTD。2），使泪液通过泪点到达泪囊，异常者表现DTC。眼睑闭合可减少蒸发。
角膜的神经分布
主要分布在基质层前三分之一到上皮细胞层。
角膜神经的作用——保护
角膜神经的作用——营养
角膜上皮细胞：合成和释放多种神经营养因子及其相应受体，如NGF、BDNF、GDNF等，使神经再生和修复；
神经元的营养因子：持续营养和调节角膜上皮；三叉神经和交感神经元释放的神经递质和神经肽可刺激角膜上皮细胞生长、繁殖和分化。
二、白内障手术与眼表的相互影响〈1〉影响创伤修复
〈2〉增加术后眼内炎的发生率
〈3〉降低术后满意度：视力下降、眼刺激症状
白内障手术引起的改变：
1.多焦IOL植入的不满意：1）非预期的视觉症状(眩光、光晕）；2)视物模糊如近视，干眼，PCO；3)光学现象：IOL偏心、PCO，干眼。
2.手术创伤：1）结构损伤或破坏：细胞本身、连接、粘蛋白、粘附、神经丛；2）功能失衡或障碍。
手术因素对眼表的影响
①表面麻醉剂因多次或过量使用会对上皮及基质细胞毒性
②角膜神经损伤
③术中过度操作
④眼表结构的破坏：大量液体冲刷眼表与结膜、角膜切口造成。
3.药物和防腐剂的毒性
围手术期药物对眼表的损伤：因频繁使用抗生素、麻药、冲洗液及药物防腐剂会损害角膜及结膜上皮继而上皮渗透性改变最终出现点状角膜上皮糜烂、BUT缩短。
4.已存在的眼表疾病，如干眼、眼睑刷上皮病变、睑缘炎/MGD
原因诸如有：MGD/睑缘炎患者结膜和睑缘菌落数明显增加；泪膜脂质层的不稳定性：游离脂肪酸→泪膜泡沫化、炎症、角化过度；固醇酯类→细菌生长增加；白内障手术时进入眼内细菌的主要潜在来源。
三、如何防治围手术期眼表疾病的筛查及治疗
1.术前眼表评估及治疗：干眼、睑缘炎/MGD、眼睑刷上皮病变等、人工泪液的应用与MGD的治疗；
2.相关危险因素：老年、CLs、局部及全身用药、全身疾病、环境。
术中对眼表更少的损伤
减少手术创伤，手法更加“熟练”
术后建立良好的眼表修复环境
1.控制术后炎症
2.全面恢复眼表结构完整减少不必要药物的使用润滑剂的辅助作用治疗相关眼表疾病
单纯白内障术后抗炎治疗方案
建议联合使用糖皮质激素和NSAIDs，NSAIDs种类不同，药物使用次数亦不同，如普南扑灵4次/d，溴芬酸钠2次/d。
术前：NSAIDs，比如普南扑灵和溴芬酸钠
术后2周：NSAIDs+糖皮质激素4滴/d
术后2周：NSAIDs，以防止长期使用糖皮质激素引起高眼压
术后3周后：NSAIDs每周递减1滴/d，最低维持剂量为1滴/d
术后6周：若无任何炎症反应表现，可停止用药
复杂白内障术后抗炎治疗方案强调个体化治疗
术后炎症高危人群：
①合并葡萄膜炎、糖尿病、高度近视眼、青光眼
②糖皮质激素反应过强者
③儿童白内障患者
④行飞秒激光辅助白内障摘除术
⑤囊外白内障摘除术及其他复杂白内障摘除术者
四、总结：白内障手术与眼表保护整体来讲，眼科手术的术前、术中和术后都存在一些引起干眼的因素。
在术前，患者可能存在一系列可能引起干眼的原因，比如：
1、结膜松弛症引起的泪液循环障碍，或者老龄化引起的泪液分泌减少；
2、生活或者工作环境相关的干眼；
3、口服药、局部滴眼液诱发的干眼；
4、长期戴隐型眼镜引起的干眼；
5、全身性疾病如糖尿病或者免疫综合征引起的干眼还有由于眼表炎症性感染所导致的干眼。
手术本身也存在众多导致干眼的原因：
1、角膜切口破坏了角膜神经丛的完整性，导致角膜知觉改变，引起泪液分泌和瞬目减少；
2、手术改变了角膜表面的弯曲度，破坏了泪膜表面张力和角膜上皮表面张力之间的平衡导致泪膜稳定性下降；
3、手术中发生的机械损伤、超声能量损伤和炎症反应导致对角膜上皮的直接破坏。
此外，手术后滴眼液使用不当也可以加重干眼症状，由于药物本身毒性或者滴眼液中添加剂对眼表上皮的毒性作用破坏了泪膜的稳定。眼表泪膜不稳定与角膜上皮损伤之间相互影响，并形成恶性循环。
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