依那西普（商品名：益赛普）是我国第一个上市的TNFα拮抗剂，用于类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）和银屑病的治疗，通过特异性、靶向性拮抗TNFα达到治疗风湿病的目的。
一、RA
1.治疗对象：患者应符合年美国风湿病学会（ACR）颁布的成人RA分类标准，或欧洲抗风湿病联盟（EULAR）与ACR联合制定的年成人RA分类标准，且病情为中度或高度活动。同时患者还应符合下述条件中的至少一条：⑴传统改善病情抗风湿药（DMARDS）治疗失败的RA；⑵初治的早期RA。
2.疗程：按依那西普标准剂量（50mg/周）持续治疗，直至达到临床缓解或病情低活动度，接着再巩固治疗至少6个月，之后有经济条件者可继续用标准剂量治疗，并可逐渐减量直至停用依那西普。
3.疗效评估：定期检查项目包括肿胀关节数，压痛关节数，医生和患者对疾病总体评估。辅助检查包括ESR、CPR、血常规、肝肾功能，以及联用传统DMARDS时所需的检查项目。
4.停药标准：⑴出现药物相关严重不良反应；⑵妊娠；⑶治疗失败。
5.随访频率：尚未达到临床缓解或病情低活动度之前，每月至少随访一次，病情稳定后，至少每3个月随访1次，放射学摄片每年1次。
二、AS
1.治疗对象：患者应符合年纽约修订版AS诊断标准，或国际脊柱关节炎评估协会(ASAS)制定的中轴型脊柱关节炎分类标准，且病情活动，并同时符合下述条件中的至少1条：⑴患者首先尝试过至少2种非甾体消炎药充分治疗1个月（除非不耐受），但无效或疗效欠佳者；⑵持续外周关节受累，尤其是有髋关节受累者，或持续外周关节炎患者经传统DMARDS充分充分治疗但疗效欠佳者，应及早与依那西普联用；⑶常规治疗无效的有肌腱端炎症状的患者；⑷其他TNFα拮抗剂疗效欠佳或不能耐受者。
2.依那西普治疗AS起效迅速，通常在2周内就有明显疗效，长期用药2～4年时亦能很好维持疗效。
3.疗效评估：AS评估包括单个指标如枕壁距、扩胸度、指地距等，同时亦应参考ASAS制定的核心指标。
4.评估时间和停药标准：应在开始治疗后的第6～12周评估疗效，如未能达到上述治疗有效标准，应在第12周后进行第2次评估，建议在12周内不宜减量或停用。如治疗满12周而未达到上述治疗有效标准，可停用依那西普。
5.减量维持治疗：12周后，对达到有效治疗的AS患者，可考虑依那西普减量（即每周25mg），或逐渐延长给药间隔，在减量过程中应每3个月评估一次疗效。在减量或停药后，如病情复发，可恢复依那西普标准剂量（50mg/周）治疗。再次使用依然有效。
三、依那西普的治疗剂量及合并用药
依那西普治疗成年人RA和AS的标准剂量为25mg/次，皮下注射，每周2次。亦可采用每周一次50mg皮下注射。治疗RA时，推荐依那西普与MTX联合应用，当MTX有禁忌或二者联合治疗效果欠佳时，亦可选用其他传统DMARDS。
四、禁忌证
1.活动性感染（包括活动性结核病、肝炎病毒感染高度活动期、其它病毒感染的活动期、细菌感染等）及结核潜伏感染。
2.纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的充血性心衰。
3.恶性肿瘤，除外皮肤基底细胞癌、已经治疗且至少有十年缓解期的肿瘤。
4.既往脱髓鞘综合征病史或多发性硬化症病史。
五、注意事项
（一）注射部位反应：是依那西普最常见的不良反应，发生率约为16%～37%。大多为轻～中度，无需特殊处理。
（二）结核感染
1.筛查：在应用依那西普前，为排除活动性结核病及结核潜伏感染者，所有患者必须行X线胸片检查，仔细体检，详问结核既往史、家族史及近期与结核病患者接触史。可用的辅助诊断方法还有PPD皮试，PPD皮试阳性或临床不能排除活动性结核病的患者在有条件并积累一定经验的医疗单位可考虑用结核抗原特异性IFIγ释放试验。
2.防治结核的建议：⑴活动性结核应首先进行标准抗结核治疗后，根据病情控制情况及结核专科医生的评估，并结合风湿病病情的需要，权衡利弊，谨慎使用依那西普。⑵如临床急需治疗，应在结核标准治疗或预防性治疗启动1～2月后，并征得结核病专科医生的同意与建议，才可考虑应用依那西普治疗。⑶既往有结核病史，已接受过标准抗结核治疗，目前无结核活动的风湿病患者，可应用依那西普，但需临床密切随访。⑷既往结核未经足量治疗或临床高度怀疑结核潜伏感染或低活动度的患者，建议行预防性抗结核治疗。⑸结核标准治疗方案和预防性治疗方案应住遵循当地结核病专科医师的建议。⑹对未行预防性抗结核治疗的高危人群，应定期随访。⑺依那西普使用过程中发生结核病，应立即停用依那西普并启动抗结核标准治疗。⑻依那西普治疗过程及停用后的6～12个月内，应每3个月随访一次，随访时需询问结核特征性症状，建议定期行X线胸片检查。
（三）肝炎病毒感染
建议：⑴应用依那西普前应明确HBV、HCV的感染状态和肝功能，对肝炎病毒携带者，还应检查外周血病毒负荷水平；⑵急性病毒性肝炎患者禁用依那西普；⑶HBSAg阳性，且HBV复制或肝功能异常，（ALT或AST水平升高超过正常上限≥2倍）的患者，不宜使用依那西普；⑷HBSAg阳性、肝功能正常但HBV复制者，应用依那西普的同时应加用抗HBV治疗；⑸HBSAg阳性、HBV无复制且肝功能正常者，可应用依那西普；⑹HBSAg阳性患者应用依那西普时应每1～3个月监测肝功能和外周血HBVDNA。
（四）其他感染的防治
1.细菌感染：有报道称，TNFα拮抗剂治疗时严重细菌性感染发生率为0.07～0.09/患者年。
2.除外结核的机会性感染：TNFα拮抗剂可引发机会性感染，但发生率极低。
对发生严重细菌和机会性感染的患者，应立即停用依那西普，抗感染治疗成功后可继续使用。
（五）恶性肿瘤
建议：有淋巴瘤既往史患者禁用TNFα拮抗剂，有肿瘤前期病变者慎用。对有肿瘤发生高风险及有实体瘤既往史患者，在使用依那西普治疗过程中，应密切监察恶性肿瘤的相关临床征象。
（六）妊娠
建议：正在使用依那西普的女性患者应避孕，也不宜哺乳。准备怀孕者，应停用依那西普至少5个半衰期（15～30天）。使用依那西普过程中意外怀孕，建议立即停用依那西普。
（七）心血管疾病
建议：心功能Ⅲ或Ⅳ级的慢性心衰患者禁用依那西普。对心功能Ⅰ或Ⅱ级的慢性心衰患者，应用依那西普前应权衡利弊与风险。
（八）血液学
建议：如出现血液系统的不良反应，应停用依那西普，并对其原因进行分析。
（九）自身免疫样综合征
建议：如在依那西普治疗过程中出现狼疮样综合征症状，应停用依那西普，并对出现的临床症状和体征进行适当的治疗。
（十）神经系统疾病
建议：有明确脱髓鞘样综合征或多发性硬化既往史者禁用依那西普。依那西普使用中出现上述神经系统不良反应，应立即停用并对症治疗。
（十一）外科手术
在围手术前2～4周应停用依那西普。如术后未发生感染，且伤口愈合良好，术后可重新使用依那西普。
（十二）疫苗接种
建议：对正在接受依那西普治疗的患者，一般不建议接种疫苗。接种疫苗后如出现原有风湿病病情复发或加重，可使用依那西普。如需接种活疫苗，接种时间最好在开始依那西普治疗前的4周，或在停药后2～3周之后。
[本资料由朱明恕主任医师根据《依那西普治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的专家建议》（）编写]
(本建议刊登于《中华内科杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)
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