《伤寒杂病论》中的中药世界（81）
特别说明，文中中药须在执业中医师的指导下使用。
经考古人员考证，汉代中药半斤为克，一两为15.克，杏仁70个约为28克，10个4克，薏苡仁半升为70克，我们实际运用时，可根据患者病情缓急轻重，按一两=3～16克进行换算。
写在前面的话
从现在开始，我准备做一件非常困难的事情，就是努力将经方医学中治疗风寒湿痹的方案完整地呈现出来。
所谓痹证，以中医宏观的视野来看，是指风、寒、湿、热等邪气停留于肌肉、关节，导致气血运行受阻，肢体肌肉、关节重着，疼痛，酸楚，麻木，渐渐出现关节屈伸不利，肿胀，变形，最后损及五脏，人形销骨立。
这一类疾病相当于西医所指的风湿性关节炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，肌纤维炎，痛风，以及各种四肢疼痛性疾患。这是一类极其顽固的疾病，病因复杂，部分疾病还涉及到了人体的自身免疫反应，所以治疗上很是棘手，以治疗强制性脊柱炎和类风湿性关节炎为例，现在比较靠谱的方法是生物制剂（TNFi），它能拮抗肿瘤坏死因子，抑制骨破坏和关节炎证，迅速缓解患者症状。副作用是长期服用容易罹患结核、乙肝等感染性疾病，而且有可能增加癌症的发生风险，当然后面这一点目前的研究尚有争议。
总之西医的疗法是用一个点撬动一个面，而中医的疗法是直接去推动那个面。
中医领域，很多人声称他们治疗风湿有独到的，崭新的方法，但是，实际调查下来，真正好转的并不多。其实在中医治法上，创新是可以的，但首先还是应该先把经方医学中治疗湿痹的方法掌握透彻再说。这是一个完整，严谨，用药之道秩序井然的体系，有大量的病案报道行之有效。当然，与西医疗法相比孰优孰劣，还需要更多的循证医学试验来进行评估，这有待于中医的研究者们努力了。
现在让我们从最粗浅，最简单的方剂开始。这是两个神似的方子，但是在具体运用上有一些细微区别。
风湿在表，偏于寒者：麻黄加术汤
所谓麻黄加术汤，顾名思义，就是在麻黄汤的基础上再加上白术。
白术这个药有健脾益气，燥湿利水的作用。小剂量燥湿健脾，大剂量利水。麻黄汤这个方子有很强的发汗解表的作用，加上白术后，就兼有祛湿、利水的作用。可以用来治疗一些，外感风寒夹湿这样的情况。
我们先来看看这个方子的组成和用法：
麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）
白术四两
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取温似汗。
——《金匮.痉湿暍病脉证第二》
上面四味药和麻黄汤是一模一样的，剂量也一样。但在后面加是了燥湿利水的白术，所以这个方子就可以治疗风湿相搏。
什么是风湿相搏，就是在体表，风寒和湿邪兼而有之。
它的症状就是关节痛而烦，身体有沉重感。麻黄汤证，因为风寒束表的缘故，所以脉象为脉浮紧，但是，麻黄加术汤证，由于体表有时湿邪，湿邪重滞，所以脉多为浮缓，或浮濡，浮软，如果湿邪再重一些，甚至可能出现沉而缓的脉象。
风湿相搏的治法，金匮中说得很清楚，不可大汗，不可用火法，微微发其汗，同时利小便。这时用白术，有两种作用，一，就是前面说的燥湿利水，二，就是有缓麻黄汤发汗之势，使其发汗而不过汗的妙处。
我临床运用下来，这个方子更适合，肌肤腠理致密，结实，汗极少的患者，若肌肤细嫩，或平时就爱流虚汗，自汗，应慎用之。我曾经给一个体虚的关节疼痛患者用了这个方子，她流了一夜的汗，又虚弱又难受。对于这样的患者，用桂枝汤加白术其实更适合一些。
风湿在表，偏于热者：麻黄杏仁薏苡甘草汤
麻杏薏甘汤的方义和麻黄加术汤比较接近，是麻黄汤去桂枝，加薏苡仁。
桂枝这味药味甘，辛，温，有发汗解肌，助阳化气的作用。麻黄失去了这位好助手，发汗的力量就变得更缓了，也没有那么热了。
它的组成如下，在这儿我取的是《外台秘要》中的比例和剂量，一般认为，这个剂量更适合急性期，身疼发热甚的患者：
薏苡仁半升麻黄四两（去节）甘草三两（炙）杏仁二两
上四味，?咀以水五升，煮取二升，分再服，汗出即愈。
——《外台秘要卷第十九》
如果是慢性的风湿痹症，我觉得用金匮中的剂量更好，金匮中使用这个方子，用了煮散法，剂量比较小，适合较长时间服用，这个方法多见于宋代，所以这种方法很可能是宋人的改进：
麻黄(去节）半两（汤泡）甘草一两(炙）薏苡仁半两杏仁十个(去皮，炒）
上四味药，粉碎后，每次用四钱匕（约为4克），舀水一大碗（约为毫升），煮自十分之七，即可温服之。
薏苡仁这味药，味苦微寒，可祛湿，除痹，排脓，从药性上说，比白术寒一些。
寒者热之，热者寒之，所以这个方子就特别适合治疗身体疼痛，发热的风湿证。
《金匮要略》是这样阐述麻杏薏甘汤的功效的：
患者周身疼痛，发热，到了日晡则发热甚剧。（解释：日晡，就是申时，即下午3时正至下午5时正，这是人一天胃气最为旺盛之时。此时邪正斗争甚烈，发热也便加剧。）
这种病伤于汗出当风，或久伤取冷，经常贪凉，湿从外入。
湿邪停于肌表，就会出现身体疼痛，重着；由于湿邪的存在，气血出入被阻，难以回流，滞于体表，就会出现发热。
总的来说，麻黄加术汤和麻杏薏甘汤，所面对的病患，病机是差不多的，都是风湿相搏于表，阻滞气机，身体重着疼痛，不同的是，麻黄加术的对手要寒一些，麻杏薏甘汤的对手要热一些。这两个方子，发汗的力量都挺强，如果面对肌肤腠理疏松，肌肤细嫩，平时容易自汗的患者，需要细细斟酌，分清虚实，虚人就不要用了。
关节炎就是关节发炎吗？类风湿关节炎，顾名思义，类风湿关节炎是一种以炎性滑膜炎为主的体系性疾病，其特征是手、足小关节的多关节炎、对称性关节炎、侵袭性关节炎。可是，此炎非彼炎。老百姓了解的“发炎”是细菌性感染，而类风湿关节炎则对错感染性炎症。
炎症性疾病有哪些分类？根据炎症的缘由，咱们将炎症性疾病区分为感染性炎症，肿瘤性炎症，非感染非肿瘤性炎症感染性炎症是最常见的炎症性疾病，由生物病原体包括细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、螺旋体和寄生虫等致使的炎症即感染。所以，说到这儿，咱们就明白了，炎症不等于感染，而且哪怕感染性疾病也有很多病原体能够致使，并不是一切的感染性疾病都是细菌性感染，都需求运用抗生素（即老百姓了解的“消炎药”）的。例如，上呼吸道的病毒感染、胃肠道的病毒感染等，多具有自限性（不运用药物，靠身体的免疫力可自行恢复），根柢不需求运用抗生素治疗。因此，炎症≠感染≠抗生素！
肿瘤性炎症就非常好了解了，肿瘤致使的炎症性疾病。非感染非肿瘤性炎症又如何了解呢？炎症性疾病，既不是感染致使的，又不是肿瘤致使的，那咱们就把它归入非感染非肿瘤性炎症中。非感染非肿瘤性炎症包括但不局限于以下情况：物理性炎症，如高温、低温、物理损害等致使的炎症；异物，由于抗原性不一样致使的炎症；变态反应，过敏要素致使的I型变态反应如过敏性鼻咽、荨麻疹等，此外，还有II型、III型、IV型变态反应各不一样，而咱们常说的自身免疫性炎症常常是II、III、IV型变态反应。
为何会发作自身免疫性炎症？每个人都有免疫力，正常人的免疫力就像健康卫兵，每每有细菌、病毒等“外敌”侵犯，身体就会开释警报，机体免疫力就会被动员起来，把“外敌”消除。可是，有有些人群，这有些正常的免疫力被扰乱了，此外又分化出了一些“一念成魔”的“异化份子”——致病性T细胞、B细胞等免疫细胞异常活化、增殖，由此产生了多种炎症介质、细胞因子和自身抗体（张振华主任比喻它们是敌我不分的“暴民”），这些“暴民”“敌我不分”，开始进犯人体正常的组织器官，进犯人体的肌肤、关节、脏器，所以自身免疫性炎症发作了——这即是大有些自身免疫疾病的发病缘由，类风湿关节炎也不破例。
为何在她/他身上发病了，其他人却不发病？其实这个疑问是无解的，近三十年尽管风湿免疫学科有了长足的开展，可是，仍是没有办法极好地回答这个疑问。不过，也没有平白无故的发病，除去先天遗传要素，张振华主任能劝诫咱们的，即是戒烟限酒、削减熬夜、远离高压力远离过劳死，不要让自己的身体长期透支的情况
类风湿关节炎是一种非感染非肿瘤性炎症，并不是细菌感染致使的，治疗上不需求运用抗生素。
得了类风湿关节炎，除了要做到早期诊断、早期治疗外，康复锻炼也很重要。急性期的患者，应以卧床休息为主，症状缓解后可适当运动。缓解期的患者，应注意减轻劳作强度，每天进行治疗性锻炼，加强营养，注意治疗慢性感染。出现手指关节病变的患者，可进行手指的抓、捏、握等练习，如把玩核桃、织毛衣等。出现大关节病变的患者，可选择散步、游泳拳等相对轻柔的运动。
在南京侯氏风湿研究院张振华主任眼里，早锻炼并没有帮助她的病人尽快康复，她建议类风湿患者把“早锻炼”改成“午锻炼”。
早锻炼——可能引发炎症类风湿病患者不同于其他疾病，主要是关节疼痛、肿胀、僵硬，尤其会有晨僵现象。早上锻炼一是可能加重以上不适感;二是早上地面温度较低，运动中发炎的关节受凉后会可能引发炎症;三是早晨起床时，肌肉、关节都处于松弛状态，过早锻炼易造成急性或慢性损伤。2
午锻炼——避免关节受凉张振华主任总是劝告自己的病人不要早起锻炼，可在午后适度运动，并给出了类风湿患者最佳运动时间是在14：00～16：00之间。理由是这个时间段室外温度高，不至于出现早上关节受凉的情况，人体肌肉承受能力也比其他时间高出50%，体力是一天中最充沛的时候，可快速进入运动状态。3
常锻炼——防止肌肉萎缩类风湿患者锻炼的目的是防止肌肉萎缩，改善关节活动范围，保持和恢复关节功能，防止病情恶化。张卓莉教授指出，类风湿患者锻炼时候动作要轻柔缓慢，不能用力过猛，重点进行强化肌力的运动。比如，仰卧，一侧下肢伸直上抬约10度，或在踝关节处加上1～2公斤重物再上抬，使四头肌紧张而使肌力增加。或是侧卧把下肢上抬，每次持续用力5秒钟，然后稍休息，反复进行10～20次，以锻炼臀大肌和臀中肌.
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