讲者：医院邓雪蓉整理：巩丹丹
发布者：郭越审校者：王振青
先介绍一个病例：刘某，女，51岁，主因多关节肿痛16年入院。患者确诊类风湿关节炎，在13年前用强的松30mg~20mg/d+甲氨蝶呤15~7.5mg/w治疗，7年前关节肿痛加重，且左下肢小腿皮肤斑疹，搔抓后破溃，形成溃疡，逐渐扩大，使用强的松65mg/d+甲氨蝶呤15mg/d，2年前用强的松20~25mg/d+甲氨蝶呤7.5mg/w+芬必得0.3g,Q12h，半年前左下肢溃疡未愈，右下肢疼痛，皮肤发黑发硬，蔓延至足部，化验：类风湿因子IU/mL，抗CCP抗体＞IU/mL。患者既往有抑郁症6年，伴重度骨质疏松，且饮食和睡眠差，不能脱离非甾类抗炎药，丧失家庭和社会角色。查体：周身关节疼痛，双手关节肿胀，双肘和双踝关节肿胀压痛，左下肢有巨大溃疡1.3*9.5cm。化验：血沉40mm/h，C-反应蛋白30.1mg/L，病情活动指数DAS28高达8.31。影像学检查：指间、掌指关节间隙变窄，腕骨融合，尺腕、桡腕关节间隙狭窄，多发骨质破坏，软组织肿胀。皮肤溃疡涂片找细菌、真菌和分支杆菌均（-），培养（-），4-11-26左下肢皮肤活检：局部溃疡形成，其下方可见坏死组织，真皮血管壁增厚，有些管壁纤维素样变性，血管周围淋巴细胞、组织细胞及浆细胞浸润，可见核变，皮下脂肪组织中可见淋巴细胞、组织及浆细胞浸润。治疗：使用阿达木单抗40mg，皮下注射，2周一次；甲氨蝶呤15mg，qw；来氟米特10mg，qd；强的松逐渐减量，25-10mg/d；烧伤科清创，使用定期换药。2个月后左下肢溃疡为10.5*9.5cm，ESR和CRP降至正常，DAS28降低到5.2。
讨论
类风湿关节炎的皮肤损害发生率为76%，表现为类风湿结节19%，掌面红斑19%，淤青16.1%，血管炎4.4%，皮肤萎缩3.9%，另外，还有雷诺现象、淀粉样变和黄甲综合征（指/趾甲变黄且颜色不均，持续的淋巴水肿和肺部病变）。类风湿性血管炎是累及一大组血管（中等血管、小动脉、毛细血管后静脉）血管壁的坏死、阻塞和组织缺血，多见于长病程、关节残毁的类风湿关节炎患者，且类风湿因子往往高滴度，半数有类风湿结节，平均见于类风湿关节炎确诊后13.6年，而5年内少见。
类风湿性血管炎临床表现为：疲劳、肌痛、发热、体重下降；皮肤血管炎（甲襞梗死、下肢皮肤溃疡、指端缺血、坏死和坏疽）；神经系统病变；眼部病变；心脏病变；肺部病变；肾脏病变和消化系统等。
类风湿性血管炎的治疗由类风湿性血管炎类型、分布和靶器官受累程度决定。如为孤立性皮肤病变，则预后较好，无需免疫抑制药，对症和观察即可，但下肢溃疡者除外。而系统性血管炎有肌肉、皮肤和内脏器官的受累，可应用大剂量激素、免疫抑制剂和生物制剂。
治疗推荐
1、系统受累者通过免疫抑制治疗可改善预后，重度脏器受累者如深度皮肤溃疡、神经病变、巩膜炎等推荐大剂量糖皮质激素和环磷酰胺（证据等级1B）。
2、硫唑嘌呤可作为起始治疗时环磷酰胺的替代药物或用于维持治疗。
3、难治性类风湿性血管炎可考虑TNF抑制剂（证据等级2C）。
4、预防大剂量激素和免疫抑制剂的毒性。
对于下肢溃疡的治疗
1、无系统性血管炎者：治疗同静脉瘀滞患者，主要方法包括：①生理盐水湿敷，去除焦痂；②合并静脉瘀滞者，如动脉循环通畅，可以弹力绷带或弹力袜包扎减轻水肿；③溃疡渗出较多者，使用闭合性水胶体或藻酸钙敷料收敛；④植皮；⑤不推荐使用含抗生素的外用药；⑥外用糖皮质激素疗效不肯定。
2、合并系统性血管炎者：抑制急性血管炎症。①激素：重症患者可予以1g/d，1-3d，序贯1mg/kg/d，强的松2个月减至20mg/d；②环磷酰胺：口服或间断静脉注射，2mg/kg/d；③其它病情改善抗风湿药：硫唑嘌呤有争议，甲氨蝶呤不肯定，如在应用过程中出现类风湿性血管炎，换药。④生物制剂：英夫利昔单抗对皮肤血管炎、多发性单神经炎、心包积液、白细胞减少、肝肾受累的患者有效；阿达木单抗对血管炎有效，停药后复发。还有其他生物制剂：抗CD20单抗和白介素-6受体单抗。
辅助治疗包括预防治疗药物的副作用，戒烟和皮肤护理，有复发者可重新起始治疗，预后主要死因为感染。