年是类风湿关节炎（RA）临床和基础研究迅速发展的一年，从新的发病机制到早期诊治方法和策略，类风湿关节炎领域都取得了一系列重要进展。应《NEJM医学前沿》邀请，医院临床免疫中心栗占国教授盘点了年度类风湿关节炎主要研究。
NEJM医学前沿由嘉会医学研究和教育集团（JMRE）与《新英格兰医学杂志》（NEJM）联手打造。本文是年度盘点第8篇。
（责任编辑赵剑飞）栗占国*，李茹
医院临床免疫中心/风湿免疫科
*通讯作者
治疗策略及方案
一、美国风湿病学会治疗推荐意见（草案）发布
年11月，美国风湿病学会（ACR）年会上发布了新版类风湿关节炎（RA）治疗推荐意见（草案）。该草案包括改善病情抗风湿药（DMARD）初治的低疾病活动度和中高疾病活动度RA患者治疗选择、甲氨蝶呤使用、未达标患者治疗建议、减停药以及特殊人群用药六个方面的推荐意见：
1.既往未用DMARD的中高疾病活动度患者
（1）DMARD单药治疗：甲氨蝶呤优先于羟氯喹或柳氮磺吡啶（强烈推荐）；甲氨蝶呤优先于来氟米特（有条件推荐）；甲氨蝶呤优先于生物DMARD或靶向合成DMARD单药治疗（强烈推荐）。
（2）DMARD单药与联合治疗：甲氨蝶呤单药优先于羟氯喹或柳氮磺吡啶（强烈推荐）；甲氨蝶呤单药优先于传统合成DMARD二联或三联（有条件推荐）；甲氨蝶呤单药优先于甲氨蝶呤联合TNF抑制剂（有条件推荐）；甲氨蝶呤单药优先于甲氨蝶呤联合非TNF抑制剂生物MDARD或合成DMARD（强烈推荐）。
（3）糖皮质激素：DMARD不联合短疗程糖皮质激素（3个月）优先于DMARD联合短疗程糖皮质激素（有条件推荐）；DMARD不联合长疗程糖皮质激素（3个月）优先于DMARD联合长疗程糖皮质激素（强烈推荐）。
2.既往未用DMARD的低疾病活动度患者
羟氯喹优先于其他传统合成DMARD（有条件推荐）；柳氮磺吡啶优先于甲氨蝶呤（有条件推荐）；甲氨蝶呤优先于来氟米特（有条件推荐）。
3.甲氨蝶呤使用
起始治疗时，口服优先于皮下注射（有条件推荐）；如口服不耐受，分次服用，或皮下注射，或增加叶酸剂量，优先于转换为其他DMARD（有条件推荐）；如口服给药未达标，转换为皮下注射甲氨蝶呤优先于加用或转换为其他DMARD（有条件推荐）。
4.未达标患者治疗建议
（1）达标治疗：如既往未用过生物或靶向合成DMARD，达标治疗优先于常规治疗（强烈推荐）；如≥1种生物或靶向合成DMARD无效，达标治疗优先于常规治疗（有条件推荐）；作为最低初始治疗目标，低疾病活动度优先于缓解（有条件推荐）。
（2）糖皮质激素使用：需要糖皮质激素维持达标的患者，加用/转换DMARD优先于继续使用糖皮质激素（有条件推荐）；接受DMARD治疗而未达标的患者，加用/换用DMARD，联合或不联合关节腔注射糖皮质激素，优先于单独关节腔注射糖皮质激素（有条件推荐）。
（3）DMARD转换：已达到甲氨蝶呤最大耐受剂量的患者，加用生物或靶向合成DMARD，优先于加用羟氯喹和柳氮磺吡啶（有条件推荐）；已应用生物或靶向合成DMARD的患者，转换为不同类别的生物或靶向合成DMARD优先于转换为同类别药物（有条件推荐）。
5.药物减量
（1）如达标已至少6个月考虑减停药物：按当前剂量维持使用所有DMARD优先于减量（有条件推荐）；减少剂量优先于逐渐减停（有条件推荐）；逐渐减停优先于突然停药（有条件推荐）。
（2）如患者要求停药：接受三联治疗的患者，逐渐减停柳氮磺吡啶优先于羟氯喹（有条件推荐）；接受甲氨蝶呤联合生物或靶向合成DMARD治疗的患者，逐渐减停甲氨蝶呤优先于生物或靶向合成DMARD（有条件推荐）。
6.特殊人群
（1）合并皮下结节：结节合并中高疾病活动度患者，甲氨蝶呤优先于其他DMARD（有条件推荐）；甲氨蝶呤治疗仍存在进展性结节的患者，更换成非甲氨蝶呤的DMARD优先于继续使用甲氨蝶呤（有条件推荐）。
（2）肺部疾病合并中高度疾病活动度：伴发的轻度且稳定的气道或实质性肺病，甲氨蝶呤优先于其他DMARD（有条件推荐）。
（3）合并心力衰竭：纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级且传统合成DMARD无效的患者，非TNF抑制剂的生物或靶向合成DMARD优先于TNF抑制剂（有条件推荐）；使用TNF抑制剂出现心衰的患者，转换为非TNF抑制剂的生物或靶向合成DMARD，优先于继续使用TNF抑制剂（有条件推荐）。
（4）淋巴增殖性疾病合并中高度疾病活动度：利妥昔单抗优先于其他生物或靶向合成DMARD（有条件推荐）。
（5）合并乙型肝炎：HBcAb阳性患者开始利妥昔单抗治疗，或HBsAg阳性患者开始任何生物或靶向合成DMARD治疗时，给予预防性抗病毒治疗（强烈推荐）；HBcAb阳性/HBsAg阴性患者开始非利妥昔单抗的生物或靶向合成DMARD治疗时，密切监测乙肝情况（有条件推荐）。
（6）合并非酒精性脂肪性肝病：初始、中高疾病活动度、肝功能正常、无进展性纤维化的患者，甲氨蝶呤优先于其他DMARD（有条件推荐）。
（7）合并持续性低免疫球蛋白血症，不伴感染：使用利妥昔单抗且已达标的患者，继续使用利妥昔单抗优先于转换为不同的生物或靶向合成DMARD（有条件推荐）。
（8）既往12个月内严重感染：中高疾病活动度的患者，加用/转换DMARD优先于开始/增加糖皮质激素剂量（有条件推荐）；传统合成DMARD单药治疗仍有中高疾病活动度的患者，加用传统合成DMARD优先于开始生物或靶向合成DMARD治疗（有条件推荐）。
（9）合并非结核分枝杆菌肺病：糖皮质激素减量至最小剂量，优先于继续维持相同剂量（有条件推荐）；传统合成DMARD单药治疗仍存在中高疾病活动度的患者，传统合成DMARD优先于生物或靶向合成DMAR（有条件推荐）；传统合成DMARD治疗后仍存在中高疾病活动度的患者，阿巴西普优先于其他生物或靶向合成DMARD（有条件推荐）。
与年ACR指南相比，新版推荐意见增加了甲氨蝶呤使用以及合并皮下结节、肺病、非酒精性脂肪性肝病、持续性低免疫球蛋白血症、非结核分枝杆菌肺病等特殊情况的处理建议，在不同疾病活动度起始DMARD单药治疗选择、DMARD减量时机和顺序等方面提出了不同的意见。该推荐意见尚未正式发表。
二、小剂量激素维持还是减量激素在RA的治疗中是一把双刃剑，既有很好的治疗作用，又有可能导致感染、骨质疏松、高血糖、胃肠道反应等副作用。如何在RA患者合理应用激素一直倍受