你需要知道
●治疗目标是获得疾病缓解或低疾病活动度；
●开始治疗前，先使用一种改变病情抗风湿药（DMARD）并逐渐增加剂量，如果需要的话，再加另一种DMARD；
●在开始使用一个新的传统人工合成DMARD时，可考虑短期使用糖皮质激素作为桥接治疗；
●对于未控制的疼痛或僵硬感，可考虑使用口服型非甾体抗炎药（NSAIDs）；
●尽可能在最短的时间里使用剂量最小的NSAID，辅以恰当的质子泵抑制剂，并常规评估有无不良反应的危险因素。
类风湿关节炎是一种慢性、致残性自身免疫性疾病，其特征是对称性小关节及大关节滑膜炎，可导致关节肿胀、僵硬、疼痛，并逐渐出现关节破坏。大约1%的英国人群患有类风湿关节炎，而大约15%的患病人群病情较重。其中，女性病人人数大约是男性病人的三倍。尽管任意年龄的人群均可患病，但通常40~60岁之间的人群发病率较高。基层医疗常可碰见类风湿关节炎的早期征象：患者表现为关节疼痛和肿胀。快速并准确的转诊至风湿科对于获得早期疾病缓解、预防和减少残疾至关重要。
该文章总结了英国国家卫生和临床技术优化研究所（NICE）对成人类风湿关节炎诊断和治疗指南的更新。自从9年前NICE发布了关于类风湿关节炎的指南以来，类风湿关节炎的治疗已有了进步：其更着重于达标治疗的策略而非特定的药物治疗方案，而且对一开始就进行联合治疗方案的优势发起了异议。新型技术如超声已不断的用于临床中不明确的滑膜炎的诊断和监测。治疗方面已由指南委员会进行了研究，而且新的询证证据已使推荐意见得到了更新，从而导致使用传统合成的改变病情抗风湿药（DMARD），使用糖皮质激素作为桥接治疗，以及选择药物控制症状的推荐意见发生了改变。指南的某些方面自年发布以来并未改变，因此不在本文的覆盖之类，这些内容包括多学科协作、非药物治疗和转诊手术的时机。
类风湿关节炎的治疗依赖于多学科的努力，而且需要基层医疗和二级医疗共同护理。该指南与涉及类风湿关节炎初始评估和诊断了类风湿关节炎人群后续治疗的非专业学科相关。该总结着重于与非专业学科相关的新推荐或推荐更新，包括基层医疗如何检查，何时转诊至专科和炎症增加导致疼痛与僵硬时短期内的药物选择。
该指南的新亮点
●现在推荐在初始诊断时进行抗-CCP抗体和超声侵蚀检查来评估预后，因为其与预后不良相关；
●对传统DMARDs的更新推荐包括：推荐初始单药治疗，如果反应不佳，随后逐步升级治疗方案；
●更新的推荐着重于治疗类风湿关节炎的达标治疗策略：达到目标缓解或低疾病活动度；
●对药物控制症状的更新推荐包括：在开始一个新的DMARD治疗时，使用糖皮质激素作为短期的桥接治疗方案。指南对使用何种止痛剂的推荐意见也进行了更新。
推荐
NICE指南基于最佳循证证据的系统回顾。证据等级从极低到高不等。对于指南内的所有临床问题，也有性价比方面的考虑。所有的推荐意见是综合指南委员会发现的临床证据以及优异的临床实践作出的。推荐证据等级在方框中以斜体给出。
当求诊于基层医疗时
当任何成年人疑似有不明原因的持续性滑膜炎时，建议寻求专科意见。如果出现以下任何问题，建议立即转诊（即使是患者急时相反应物是正常的，或者检测类风湿因子阴性）
●手和脚的小关节受累；
●不止一个关节受累；
●在症状出现和寻求医疗咨询间有三个月或更长时间的延迟（年的更新推荐）。
[基于指南委员会的经验和意见]
考虑的初始检查项目
●如果在基层医疗中作出了以下检查项目，在等待结果时不应该推迟咨询专科意见（见转诊至专科治疗的推荐意见）。检查如抗环瓜丝氨酸多肽（CCP）抗体可能在专科门诊被解释，但患者在基层医疗求诊时也可能被要求检查，从而使专科评估时有参考结果。
诊断性检查
●在临床体格检查发现有滑膜炎、怀疑患类风湿关节炎的成人中，安排抽血检测类风湿因子；
●在怀疑有类风湿关节炎但检测类风湿因子为阴性的成人中，考虑检测抗-CCP抗体，而且在开始联合治疗前，需要患者知情（年的更新推荐）；
●在怀疑有类风湿关节炎且关节持续有滑膜炎的成人中，尽早安排手和脚的X片。
[基于指南委员会的经验和意见]
评估预后的检查
●如果患者有抗-CCP抗体，或者X片上可见骨侵蚀；
1.告知患者他们出现影像学进展的风险增高，但预后不良的风险不一定增加；
2.着重强调监测病情的重要性，并且如果疾病加重或者复发，建议尽快转诊至专科（年的更新推荐）。
[基于7个极低到中等质量证据的前瞻性队列研究和指南委员会的经验和意见]
达标治疗策略
疾病活动度可通过不同的工具进行测量，如DAS28，其基于临床评估关节压痛数、关节肿胀数、全身疼痛和炎症标志物（红细胞沉降率（ESR）或者C反应蛋白（CRP））。根据使用工具的不同，疾病缓解或低疾病活动度的定义也不同。例如，使用DAS28时，缓解指评分＜2.6，低疾病活动指评分≤3.2。
●治疗类风湿关节炎的目标是获得疾病缓解，如果无法获得疾病缓解，则获得低疾病活动度（年的更新推荐）；
●在影像学进展风险增高的患者中（基线评估时存在有抗-CCP抗体或X片上有骨侵蚀），考虑获得疾病缓解而非低疾病活动度（年的更新推荐）；
●在活动性的成人类风湿关节炎患者中，每个月测量CRP或疾病活动度（使用综合性评分系统，如DAS28）直至获得临床缓解或低疾病活动度（年的更新推荐）。
[基于5个极低到中等质量证据的随机对照临床试验和指南委员会的经验和意见]
新近诊断后开始药物治疗
初始的药物治疗由专科主导。这些推荐意见被包括在内，因此它们对未来的治疗至关重要。传统的合成改变病情抗风湿药（DMARDs）与靶向合成DMARDs（例如络氨酸激酶抑制剂）及生物DMARDs显著不同，后者不在这篇指南的讨论之内。
对于新近诊断类风湿关节炎的成年患者：
●尽早（理想情况下在症状发作的三个月内）提供一线的传统合成DMARD单药治疗：口服型甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶；
●轻微或周期性病例考虑使用羟氯喹作为一线治疗；
●在耐受的范围内加大剂量。
[基于21个极低到高等质量证据的随机对照临床试验和指南委员会的经验和意见]
●在加大剂量仍未获得治疗目标（临床缓解或低疾病活动度）时，提过额外的传统合成DMARDs（口服型甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶或羟氯喹）作为联合升阶梯治疗（年的更新推荐）；
[基于4个极低到中等质量证据的随机对照临床试验和指南委员会的经验和意见]
●在开始给予一个新的传统合成DMARD时，考虑短期使用糖皮质激素（口服、肌注或关节腔注射）作为桥接治疗。
[基于5个极低到低等质量证据的随机对照临床试验和指南委员会的经验和意见]
●对于未使用糖皮质激素但维持治疗目标（临床缓解或低疾病活动度）至少1年的患者，可小心谨慎的减少药物剂量或按降阶梯方式停用药物。但如果不再满足治疗目标，需立即返回之前的DMARD治疗方案。
[基于1个中到极低质量证据的随机对照临床试验和指南委员会的经验和意见]
症状控制
基层医疗和二级医疗中均要考虑。尽管使用传统合成DMARDs和糖皮质激素控制滑膜炎可改善症状，某些患者仍需要额外的止痛剂。委员会发现在类风湿关节炎中使用扑热息痛、阿片和三环类抗抑郁药来控制症状的证据非常有限，因此“其他止痛药”的推荐意见在这篇更新指南中被删除了，取而代之的是NSAIDs的推荐意见。
●如果疼痛或僵硬控制仍不充分，考虑使用口服型非甾体抗炎药（NSAIDs），包括传统NSAIDs或环氧化酶（COX）II选择性抑制剂。需要考虑潜在的消化道风险，肝脏、心脏和肾脏毒性，以及患者本身的危险因素，包括年龄和妊娠（年的更新推荐）
[基于48个极低到中等质量证据的随机对照临床试验和指南委员会的经验和意见]
●当使用口服型NSAIDs来治疗类风湿关节炎的症状时：
1.选择最小剂量，尽可能缩短治疗时间；
2.提供质子泵抑制剂（PPI）；
3.经常评估不良事件的危险因素。
[基于指南委员会的经验和意见]
监测
●确保所有的类风湿关节炎成人患者拥有：
1.疾病复发时能够快速转诊至专科；2.告知何时、如何可获得专科医疗；
3.持续性药物监控。
[基于指南委员会的经验和意见]
●在获得治疗目标（疾病缓解或低疾病活动度）后，考虑预约6个月后回访以确保患者能够维持临床目标。
[基于指南委员会的经验和意见]
●不要在成人类风湿关节炎患者中常规使用超声来监测疾病活动。
[基于1个随机对照临床试验和5个极低到中等质量证据的前瞻性队列研究]
执行
当前接受治疗的类风湿关节炎患者在没有咨询他们的风湿专科医师时，不应该改变或停止该指南的推荐药物。
一些没有采用达标治疗策略的风湿科医师可能需要改变实践方案。这将需要回顾当地治疗协议，从而使上阶梯治疗协议得到执行，而不应该一开始采用联合治疗方案。关于有预后不良标志的特定患者的推荐意见需包括在新的治疗协议中。除此之外，基层医疗和二级医疗中的康复部门在对某些患者解释病情进展的危险因素时可能会遇到一些挑战。关节超声扫描的运用在不断增加，关于不常规使用超声的推荐可能需要在当地协议的修订中反映出来。
一些类风湿关节炎患者常规服用止痛剂而不一定获得了治疗带来的症状改善。NSAIDs在新指南中仅作为症状改善药物这一概率可能挑战了某些人的观念，但止痛剂的益处需基于个体化来实施。
未来研究
当前的证据表明所有的类风湿关节炎患者应该给予相同的治疗策略。然而，基线因素提示预后不良的患者—如这次更新所提出—是否需要遵从不同的治疗策略，而这种不同的策略能否改善该组人群的影像学和功能结局，仍不清楚。已有大量研究致力于回答该问题。
尽管证据不支持使用超声来常规监测类风湿关节炎，然而指南委员会认为当临床体检无法明确或与其他疾病活动指标（例如疼痛或炎症标志物）不相符示，超声检查可能有助于监测病情。委员会决定进行这些情况下的超声检查研究来指导未来的策略。
未来有大量研究来对比皮下注射甲氨蝶呤和口服甲氨蝶呤的疗效差异。口服甲氨蝶呤已被认同为一种有效的DMARD治疗方案，但皮下注射甲氨蝶呤被认为副作用更少，而且可能疗效相近。未来需要研究来证实这一猜想。
祝愿罹患类风湿关节炎的您
远离病魔的困扰与折磨
作者：彭凯来源：普爱风湿
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