来源：程利南医生的博客
子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病。这种疾病的发生，是由于正常情况下只生长在子宫腔里的内膜生长到了子宫腔以外的部位；患者月经来潮时，异位于子宫腔外的内膜也会与子宫腔里的内膜一样剥脱、出血形成异位内膜的病灶，从而引起痛经、性交痛、排便困难、月经失调、不孕等临床症状。据报道，子宫内膜异位症的发病率约为10%-15%，并有逐年增高的趋势。
目前，临床上子宫内膜异位症的治疗大致可分为药物或手术两类。药物治疗包括：1）假孕疗法。较长期使用大剂量的雌+孕激素，或者大剂量的孕激素，人为地造成类似妊娠的体内环境让异位的内膜萎缩。2）假绝经疗法。应用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物，是使患者处于类似绝经妇女的低雌激素状态，让异位的内膜萎缩，也有人称这种治疗方法为“药物性卵巢切除”。药物治疗一般疗程较长，需要坚持使用3-12月，用药期间的副作用相对较多，停药后复发的可能性也很大。手术治疗包括：保守性（切除可见的异位于子宫腔外的内膜病灶），半根治性（切除子宫和盆腔可见的异位内膜病灶），以及根治性手术（切除子宫和双侧卵巢）。对于有临床症状、并有生育要求的女性，通常采用保守性手术，即能够保留子宫、损伤又较小的腹腔镜手术。然而，有些患者在接受了这样的保守性手术后痛经症状仍然存在，或者是过了一段时间后又会复发（一年内的复发率约为10%）。因此，临床上往往对于术前痛经就比较剧烈的患者，在保守性手术后加用药物（GnRH类似物等），或者给患者放置一枚释放左炔诺孕酮的宫内节育器（LNG-IUD）。
LNG-IUD（见左图）是二十世纪九十年代上市的、较为新型的避孕药具。这种LNG-IUD的特点是在“T”形结构的纵臂里装有“左炔诺孕酮”（一种孕激素）52mg；放置后，LNG-IUD在子宫腔里会以每天20微克（μg）的速率向子宫腔释放，形成局部孕激素占优势的环境，使子宫颈黏液变得粘稠、子宫内膜变薄，不利于精子的穿透和受精卵的着床，发挥避孕效果。子宫内膜的变薄，客观上又会使月经血量减少、痛经得以缓解。所以，LNG-IUD除了高效避孕以外，临床上还可以利用这一特点，将其用于痛经、月经过多和子宫内膜异位症的辅助治疗，对提高妇女的生活质量起到额外的有益作用。
那么，含左炔诺孕酮IUD在子宫内膜异位症患者手术后的应用是否确有疗效？日前，Abou-Setta等对此进行了专题研究。他们检索了年7月前CENTRAL、MEDLINE、PsycINFO、CINAHL和Cochrane月经失调和低生育组中临床对照试验的注册资料，以及世界卫生组织（WHO）国际临床试验注册平台；也查阅了年至年7月EMBASE、相关的出版物、综述、学术会议摘要和有关的研究。收集所有对子宫内膜异位症患者进行保留子宫的手术，并在术后3个月内进行放置LNG-IUD与GnRH类似物，或者不采用药物的期待疗法的随机对照试验。然后，由两位专家独立对所收集的试验进行审阅，并对符合要求的资料作进一步的统计学分析和处理。
通过检索和审阅，共有三项随机对照试验符合进一步分析的要求。在这三项试验中，有二项试验显示：放置含左炔诺孕酮IUD与期待疗法的结果比较，术后能够显著降低痛经的复发，相对危险度（RR）为0.22，95%可信区间（CI）：0.08-0.60。同时，放置含左炔诺孕酮IUD组患者对治疗的满意度也较高，但尚无统计学意义（RR为1.21，95%CI：0.80-1.82）。然而，放置含左炔诺孕酮IUD组发生月经变化（包括点滴出血、月经期缩短或延长、不规则出血、月经过少、闭经、出血过多）的例数显著增加（RR为37.80，95%CI：5.40-.60）。不过，将含左炔诺孕酮IUD取出，月经变化的例数就又与其他组无显著差异（RR为0.66，95%CI：0.08-5.25）。另一项试验显示：术后放置含左炔诺孕酮IUD与应用GnRH类似物的效果相似，两者差异无统计学意义。
因此，Abou-Setta等认为，这项专题研究所涉及的资料虽然不多，但结果和结论是明确的：含左炔诺孕酮IUD在子宫内膜异位症患者手术后的应用，可以降低痛经的复发。当然，今后在这方面还需开展设计良好的临床随机对照试验，以进一步证实目前的结论。
参考文献
Abou-SettaAM,HoustonB,Al-InanyHG,FarquharC.Levonorgestrel-releasingintrauterinedevice(LNG-IUD)forsymptomaticendometriosisfollowingsurgery.CochraneDatabaseofSystematicReviews,Issue1.Art.No.:CD.DOI:10./.CD.pub3.
后记：
三十多年前，我在江西省妇幼保健院工作，有一位子宫内膜异位症的患者给我留下非常深刻的印象。她是一位38岁的中年妇女，结婚15年未孕，有严重的痛经。用她自己的话来说每次月经期就像“下地狱”，不仅无法上班，连日常生活都受到明显影响，有种“生不如死”的感觉。她告诉我为了生孩子、治病吃下去的药能装个大卡车。那个年代，没有特定的专家门诊，高年住院医生与老医生一样轮着看门诊，病人对我们一视同仁，一样信任和尊敬（好怀念那个年代啊！）。她经常来看病，一来二往我们成了朋友。她丈夫对她很好、非常体贴，后来他们领养了一个小姑娘。有一次她来找我，说下决心做手术解决痛经的问题，因为每次月经期的痛苦使她无法照顾孩子，还要连累丈夫照顾她。由于手术难度较高，是一位老医生做的主刀，我拉的钩。打开腹腔我看到双侧卵巢内膜异位囊肿、子宫又大又硬、盆腔内组织相互黏连近于“冰冻”，我理解了为什么月经期她会感到“生不如死”。这台手术让那位老医生开得满头大汗，我拉钩的胳膊后来酸痛了一个礼拜。
术后三个月她来门诊随访时显得非常高兴，月经没了，痛苦也消失了。可是没有多久她又不舒服了，一下子没有卵巢激素的支撑，更年期的症状又折磨上她。她说了一句非常经典的话，让我记到现在：“程医生，以前我只是一个月难过几天（月经期），现在我是天天难过啊！…..”当时国内还没有激素替代疗法的药物，我实在无法帮她，只好建议她去看中医，试着用中药来缓解她的更年期症状。
79年我考入了上海第一医学院攻读妇产科研究生，离开江西后就没有与她联系了，算下来她也该是70多岁的老人了。医学发展到现在，尽管子宫内膜异位症的病因还不明了，但是治疗子宫内膜异位症的方法已经有了多种选择。对于没有生育过的妇女可以仅仅切除病灶，保留卵巢和子宫，术后放置LNG-IUD防止痛经的复发。即便是做了根治性手术，也可以使用激素替代疗法提高术后妇女的生活质量。
在我的从医生涯中，遇到过许许多多病人。特别感谢她们对我的信任和尊重，使得我在妇产科领域中不断的学习、成长、成熟和成才。