类风湿关节炎(ＲheumatoidArthritis，ＲA)是一种常见的以关节炎症及进行性关节破坏为特征，并累及多系统的自身免疫性疾病，晚期常常导致关节畸形和功能障碍，最终导致患者残疾，丧失劳动力。目前现代医学对于本病的治疗主要以慢作用抗风湿药为主，配合糖皮质激素、非甾体抗炎药、生物制剂的应用使ＲA的疗效显著提高，但其长期应用带来的副作用及经济负担让很多患者无法承受。ＲA属于中医“痹证”范畴，与现代医学相比，中医学以人为中心的整体观念和辨证论治更具特色。目前中医学对本病的病因病机认识主要以正气不足、外感风寒湿热之邪、痰瘀等为主。在长期的临床实践中，我们认为脾肾亏虚是ＲA发病之本，阳虚寒凝是其发病的重要因素，故临床处方用药当重视温阳散邪、活血通络，方能达到良好的治疗效果。
1历代医家对痹病的认识
痹的病名首载于《黄帝内经》，《素问·痹论》指出:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。提出了痹病的病因以风、寒、湿三邪为主，并根据邪气的偏盛分为行痹、痛痹和着痹。根据病位的不同，可将痹病分为筋痹、脉痹、肌痹、皮痹、骨痹五体痹，痹病经久不愈，内传于脏腑，又可引起肝痹、心痹、脾痹、肺痹和肾痹五脏痹。汉代《金匮要略》有湿痹、历节之名，并创有桂枝附子汤、麻杏薏甘汤、防己黄芪汤等常用的祛风除湿方剂，一直沿用至今。隋代《诸病源候论·风湿痹候》云:“由血气虚，则受风湿，而成此病”，强调本病是由于素体亏虚，复感外邪所致。唐代《千金方》和《外台秘要》首创“白虎病”之名，同时收集了犀角汤、独活寄生汤等方剂治疗该病。宋代《圣惠方》《圣济总录》等书，在继承风寒湿痹的同时，又另立热痹一门，在用药上，多善用搜风通络的虫类药。元代李东垣、朱丹溪另立“痛风”一名。李东垣认为“痛风”的病因主要是血虚，而朱丹溪则认为除血虚之外，尚有血热、风、湿、痰、瘀之别。朱丹溪在治疗本病时提倡分上下肢选择用药，对后世医家有较大影响。明代李中梓《医宗必读·痹》除采用祛风、散寒、除湿的常规治法外，提倡行痹应补血，痛痹应补火，着痹应健脾益气。尽管历代医家对痹病的认识及侧重点不尽相同，但总结下来不外乎“本虚”与“标实”两端，本虚有气虚、血虚、阴虚、阳虚之分，标实有风、寒、湿、热、痰、瘀之别。
2脾肾阳虚为ＲA发病的根本
肾为先天之本，主骨而生髓。脾为后天之本，运化水谷津微，化生气血而充养肌肉。肾精充足，则骨髓充盈。脾气健运，气血生化有源，四肢百骸及皮毛筋肉得以充足的营养。脾、肾功能正常是维持人体生命活动的基本保障。脾阳得肾阳温煦，方能健运。肾精得脾运化水谷精微的补充，才能化髓充骨。故脾、肾功能正常，则骨与关节得其滋养，故骨骼坚实，关节灵活，肌肉丰满，强劲有力。而人体生命活动为阳气所主，因肾藏真阳，为一身阳气的统帅，脾阳为肾阳的补充。若脾肾阳虚，则全身阳气俱虚，肌表失于温煦固摄，腠理疏松，致风寒湿之邪易侵袭肌肉关节而发痹病，甚者邪气入里伤肾。此外，肾经为寒水之经，同气相求，故而易受寒湿之邪侵袭，阻滞经络关节。而脾脏娇嫩，喜燥恶湿，寒湿侵袭，易伤脾阳，脾阳虚日久必及于肾，最终导致脾肾阳虚。ＲA早期的临床表现为关节肿痛、晨僵及活动受限，晚期可出现关节畸形。肾主骨，脾主肌肉，肾精充足、脾气健运，则四肢百骸及皮毛筋肉得以充足的营养，不易发病，或虽发为ＲA，病情也相对较轻。若脾肾阳虚，肌肉骨骼失于濡养，肢体失于温煦，较易出现关节冷痛、晨僵等，最终可诱发或加重ＲA病情。因此，ＲA的发病，无论新久，脾肾阳虚为其病机根本。
3寒凝经脉是ＲA发病的重要因素
ＲA以正虚为本，主要为脾肾阳虚，另与寒凝经脉有着密切的关系。经脉多走行于体表，风、寒、湿等外邪侵犯机体，经脉当先受之，且六淫之邪无形，变化多端，更易渗透于里。正如《金匮要略》所论:“痹者，闭也。……故风寒湿三气杂至，则壅闭经络，血气不行而病为痹”，“气主煦之，血主濡之”，寒湿凝滞经脉，气血阻滞不通，经脉关节失于温煦及濡养，故ＲA的病机关键在于经脉阻滞不通，气血运行不畅。而六淫邪气当中，寒邪、湿邪最易阻滞经脉。寒为阴邪，其性凝滞，易伤阳气，阳气不足，温煦失司，经脉凝结不通，气血运行
不畅，可见关节疼痛拘急。湿性重着，易阻遏清阳，阳气不能布散外达，气血阻滞，关节肌肉失养，可见关节酸痛重着。寒湿入络致痹，其临床主要表现为关节肌肉冷痛、重着、屈伸不利，疼痛遇寒则重，得温痛减。由此可见寒湿凝滞经脉是ＲA发病的重要因素。
4温阳散寒是ＲA治疗的关键
本病病机复杂，目前学术界在辨证分型及治疗方面尚未达成统一认识。但无论是辨证分型还是处方用药方面，无不体现中医辨证论治的基本特点，只不过是在立法选方上各有侧重。关于阳虚寒凝痹症，《黄帝内经》中提到:“若积寒留舍于溪谷，阴凝而滞，……皆阳气不足而寒邪得留也”，《扁鹊心书》中所谓:“凡治痹，非温不可”，不难看出本病辨证分型中，以阳虚寒凝型较为多见。因此ＲA的治疗应重视扶阳固本。临床用药需温补脾肾、益气健脾化湿以扶正，温经散寒、通络止痛以祛邪。目前常用温补脾肾的方剂有附子理中汤、金匮肾气丸、右归丸等，多重用附子、干姜、仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、牛膝、狗脊、鹿角霜、骨碎补等温补脾肾之品。肾藏精，主骨而生髓，肾精充足，则筋骨健强，且温补脾肾方药可延缓骨质破坏，促进骨质修复，改善骨骼肌肌纤维成分，增加肌糖原含量。此外，在扶阳固本的同时，当散寒通络治其标。如《素问·痹论》说:“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸”，寒湿凝滞经脉，气血痹阻不通是本病的重要因素。治疗时当加用散寒除湿、温经通络药物，包括祛风、散寒、除湿之桂枝、威灵仙、羌活、秦艽、苍术、防风等。辛香温通之药穿透力强，既可活血通络，亦能引药直达病所，常用细辛、寻骨风、白芷等。综上，“阳虚寒凝”在ＲA疾病过程中相互影响，脾肾阳虚导致寒湿凝滞，寒湿凝滞加重脾肾阳虚。ＲA患者临床表现虽纷繁复杂，但其病机特点和病情发展是有规律可寻的，抓住这一特点去审查病情，将对本病的治疗发挥积极的指导作用。