类风湿关节炎（RA）作为育龄妇女最常见的慢性疾病之一[1]，对患者的身体和心理都会带来极大的伤害。对女性患者而言，RA不仅极大地降低了怀孕的可能性，甚至经过努力好不容易生下宝宝后，还要面对病痛进一步的折磨。因此很多女性患者不得不放弃孕育，对怀孕抱有消极的态度[2]。
随着科学技术的逐渐成熟以及在生物领域的不断研究，让我们看到了希望，越来越多的RA女性患者开始转变自己的想法，渴望拥有一个属于自己的小生命，同时还能尽量控制住自己的病情。接下来，我们来了解RA患者在孕期及产后，疾病活动度到底有什么变化？
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孕期及产后疾病活动度的变化
妊娠是导致RA自发性改善的唯一自然情况[3-4]，对于大多数RA患者来说，疾病活动度在妊娠期间会得到改善。年发表的一篇系统性综述和荟萃分析显示，RA患者的疾病活动度在妊娠期间得到改善的比例为40.4～90%[5]。
图1RA患者妊娠期间疾病活动度得到改善的比例（%）
虽然妊娠期间大部分RA患者的疾病活动度会得到改善，但依旧需要提高警惕，尤其要注意产后病情加重的情况。一项全国范围的前瞻性研究，对RA患者整个孕期及产后疾病活动度变化进行了分析。结果显示，在整个妊娠期间RA患者的平均疾病活动度是在不断得到改善的，但是在产后6周左右，患者的平均疾病活动度开始逐渐加重[6]。
图2RA患者孕期及产后疾病活动度的变化
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导致孕期及产后疾病活动度变化的原因有哪些？
妊娠可以使大多数RA患者病情缓解，目前的机制依旧不是十分清楚，可能有：妊娠后孕酮及雌激素升高，同时糖皮质激素也处于上升状态，一方面诱导相关抗炎因子生成，另一方面抑制相关促炎因子的生成[7]；调节性T细胞亚群的变化使母体对胎儿产生免疫耐受，同时也使对RA的免疫应答减少，炎症反应减轻，从而改善疾病活动度[8]。
为了更好的了解RA患者妊娠期间疾病活动度变化的原因，一项研究对例RA女性患者的妊娠数据进行了相关分析，研究旨在探究哪些临床因素与妊娠后期低疾病活动度（DAS28-CRP-33.2）和缓解（DAS28-CRP-32.6）相关[9]。
表1与RA患者妊娠后期疾病活动度相关的因素
该研究结果表明，RA患者妊娠后期的低疾病活动度和缓解，与妊娠初期疾病活动度较高（DAS28-CRP-3≥3.2）、妊娠初期使用了泼尼松以及自身抗体阳性呈负相关，也就是说这三个原因是与RA患者妊娠后期疾病活动度高显著相关的临床因素。
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在怀孕过程中如何规范用药[1,10]？
在整个怀孕过程中，都应当谨遵医嘱，以缓解或尽可能保持较低的疾病活动度为主要目标，严格按照医生的嘱托来用药。
?各个怀孕阶段都需要选择合适的药物，年美国风湿病学会风湿病与骨骼肌疾病生殖管理指南指出，TNF抑制剂被认为与怀孕相容，在TNF抑制剂中，指南条件推荐阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、戈利木单抗可在妊娠早、中期使用，妊娠晚期停药，而培塞利珠单抗是唯一在备孕期、妊娠期和哺乳期均强烈推荐使用的生物制剂。
?妊娠前2个月使用非选择性COX-2抑制剂优于选择性COX-2抑制剂，但因为非甾体抗炎药可损害分娩并导致动脉导管过早收缩，所以应当在妊娠后期停用非甾体抗炎药。
?采用非氟化的糖皮质激素，如泼尼松，可通过胎盘代谢，只有不到10%的药物到达胎儿体内，但使用时应控制给药剂量和次数。
?甲氨蝶呤（MTX）具有致畸和诱导性流产的副作用，所以应在计划怀孕前3个月停用MTX。
总体而言，RA患者在妊娠期间疾病活动度会有所改善，而在产后一段时间内会逐渐加重，也有许多患者因为多种临床原因导致妊娠期间疾病活动度偏高，所以大家应当谨遵医嘱合理地选择药物，这样才能保证宝宝和自己的健康！
内容审核：陈静、支锦程
图片来源：站酷海洛
参考文献
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[4].OstensenM,etal.ArthritisRheum;26:–9.
[5].JethwaH,etal.J.Rheumatol.,46:-.
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[7].司慧敏.世界最新医学信息文摘.,18(92):-
[8].潘晓燕,等.实用妇科内分泌电子杂志,,6(30)71-72+
[9].Ince-AskanH,etal.ArthritisCareRes(Hoboken),,697-3
[10].SammaritanoLR,etal.ArthritisRheumatol.;72(4):-
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