欢迎来到精品课程第31期
这是一个简单而常见的病例，
但你能发现其中隐藏的问题和思考吗？
指南与临床如何结合诊疗？
仅靠胸片正位片如何区分病灶位置？
为何诊断明确，治疗效果却不好？
让我们跟兰学立老师一起
走进张女士的烦恼！
作者介绍
兰学立
北京大学航天临床医学院
教育处处长
内科教研室主任
呼吸内科副主任医师
医学博士，毕业于北京大学医学部。北京大学肺血管病防治联盟核心组成员，中国防痨协会结核病临床分会MDT专委会副主任委员兼秘书长，全国高等医学教育学会临床医学教育研究会诊断学分会委员，北京大学医学部教师发展中心培训导师。
张女士的烦恼——发热伴寒战2天
一、病史及体格检查
1.病史
张女士，26岁，公司职员
2天前无明显诱因自觉畏寒，后出现寒战，自测体温39.3℃，伴咽痛、轻度咳嗽，全身酸痛
服用“酚麻美敏片”后，体温降至正常，症状改善。数小时后再次畏寒，体温升高
1天前咳嗽逐渐加重，咳少量脓性痰，并感觉憋气。自服“阿莫西林”，症状无明显改善
患者自发病以来无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻等症状
小思考：酚麻美敏片的成分？它们各自的作用机制？
2.体格检查
T38.5℃
一般状况尚可，呼吸稍急促，咽充血，双扁桃体不大
双肺呼吸音清晰，右侧肩胛间区可闻及少许吸气末湿性啰音
心率94次/分，未闻及杂音
腹平软，无压痛
双下肢无水肿
3.总结病例特点
青年女性，急性起病
发热、寒战、咽痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难2天。服“阿莫西林”症状无改善
查体：体温高，呼吸稍急促，咽充血，右肺少许湿性啰音
4.需要补充哪些病史与查体？
流行病学史
既往病史
呼吸困难的程度与性质
是否有胸痛、咯血
治疗药物的具体剂量，用药时间
生命体征，血氧？神志？
5.患者的补充病史与查体
既往体健，近期未去外地，密切接触者无类似症状
右侧胸痛，深吸气时明显，爬楼有憋气，夜间可以平卧，无咯血
阿莫西林0.5tid，服用2天
体温38.5℃，脉搏94次/分，呼吸30次/分，血压/85mmHg
无三凹征，意识清楚，口唇无发绀，咽充血，双扁桃体不大，右肺少许湿性啰音
二、审问
发热伴寒战2天---感染，非感染？
哪个部位感染---上呼吸道？下呼吸道？如何鉴别？
依据是否充分？
胸痛性质
呼吸困难特点
阿莫西林治疗剂量是否足量？方法是否正确（药代与药效动力学）？效果如何判断？
如何证实你的判断？
三、慎思
感染性疾病
下呼吸道感染
阿莫西林时间依赖性，治疗疗效判断标准和时间是72小时，无效提示：耐药？不能覆盖？其它病灶？
需要血常规、胸片检查
1.血常规结果
白细胞计数18.6×/L
中性粒细胞比例0.83
中性杆状核粒细胞比例0.08
淋巴细胞比例0.07
单核细胞比例0.02
血红蛋白g/L
血小板计数×/L
思考血常规提示哪些信息？
2.胸片
只看正位片，能否判断出病灶位置？
——中叶与右心缘，下叶与膈肌上缘的关系，膈肌上缘清晰，右心缘模糊，初步判断病灶在中叶。
思考为何要拍摄正侧位？
——综合判断病灶位置，减少漏诊
四、诊断
1.定性诊断
该患者是何种病原所致肺炎？如何诊断？
肺炎病原检测的常用方法
痰涂片革兰染色（快速）
痰、血液或胸水细菌培养
尿抗原检查（肺炎链球菌、军团菌，快速）
血清学检查：病原抗体（军团菌、肺炎支原体）
知识拓展：核酸检测二代测序技术
——可在病原体信息库中进行盲测，更快地确定病原体种类。
2.定量诊断
如何判断肺炎的严重程度？
CRB-65评分（每项1分）
意识障碍
呼吸频率≥30次/分
收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg
年龄≥65岁
思考该患者的评分？
——呼吸30次/分，评分为1分
知识拓展：PSI评分
——UpToDate里的一个计算器，输入病人相关信息，得到相关结果
五、合并症和并发症
是否存在并发症与合并症？
肺炎有哪些并发症？
①胸腔积液
②血行感染
③其它部位感染（脑、肝）
高危因素：结构性肺病、免疫功能异常、糖尿病
其它合并症
六、治疗
1.治疗地点
如何确定该患者的治疗地点，门诊还是住院？
CRB-65评分
0分：死亡极低危，可门诊治疗
1分：死亡危险增加，可住院治疗
2-4分：高危，需紧急住院治疗或重症监护病房治疗
——该患者评分为1分，需住院治疗
2.治疗选择
该患者应如何选择抗微生物药物？
社区获得性肺炎（CAP）最常见的致病菌？
3.治疗原则
CAP病原学阳性率较低，初始治疗多为经验性治疗
CAP常见病原体：肺炎链球菌、非典型病原（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）、流感嗜血杆菌。上述病原占CAP病原体的80%~85%以上
首剂抗生素应该4小时以内使用，否则死亡率可能增加
指南推荐：大环内酯类+呼吸道喹诺酮，β内酰胺类+大环内酯类
我国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类耐药率高且多为高度耐药，故现已少用
七、治疗后续
患者住院留取痰培养后，接受头孢呋辛2g，静脉点滴，bid
3天后，体温仍在38.5℃左右，咳嗽、咳痰和气短症状变化不明显
治疗是否有效？如何判断？
1.分析原因
社区获得性肺炎初始治疗失败原因
诊断有误（如肺栓塞、血管炎等）
抗感染治疗未覆盖病原体
病原体耐药
患者出现合并症（如脓胸）
药物热
思考：阿莫西林抗菌谱，耐药机制？
2.结果判读
该患者入院第4天，痰培养+药敏结果回报
痰涂片镜检：白细胞/上皮细胞2.5:1
肺炎链球菌[青霉素最低抑菌浓度（MIC）2μg/mL]
对左氧氟沙星、莫西沙星敏感
如何判读上述检验结果？
——A级痰，对青霉素高度耐药，可换成敏感的左氧氟沙星或莫西沙星
3.转归
根据药敏结果，换用莫西沙星0.4g，静脉点滴，qd。2天后，患者体温恢复正常
复查血常规示：白细胞计数8.5×/L，中性粒细胞比例为0.83
八、预后与随访
治疗时间？---讲清道理
病情稳定？---澄清概念
复查时间？---说明原因
读指南！理解指南！
1.疗程
肺炎链球菌感染：热退后2~3天，共7~10天
非典型病原体感染：10~14天
肺实质坏死的肺炎（金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌感染）：疗程2周
2.病情稳定的判断
T≤37.8℃
心率≤次/分
呼吸频率≤24次/分
收缩压≥90mmHg
SPO2≥90%
PaO2≥60mmHg
能经口进食，神志状态正常
生命体征+氧合状况+一般状况
3.复查时间
体温正常后4~6周
6%未完全吸收（3%肿瘤）
4.CAP诊治流程
九、延伸问题
为什么该患者罹患肺炎？
该患者出现青霉素高耐药性肺炎链球菌感染的原因？
——通过追问病史我们得知患者发病前少量饮酒，可能有误吸。该患者患有慢性咽炎，平时多服用阿莫西林。
十、小结
（本文图片由作者提供）
课后自测：
张女士的烦恼
你能帮助她解决吗？
作者：兰学立
文字整理：秦京京
视频剪辑：黄姝伦
编辑：韵文萍
审核：兰学立
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