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作者：宋洋吕良敬来源：中华风湿病学杂志
根据引起肝炎种类的不同，可将肝炎病毒分为甲、乙、丙、丁、戊、庚型以及输血传播型肝炎病毒7种类型。除了肝炎相关症状之外，感染肝炎病毒的患者还可出现包括风湿样症状在内的肝外表现。
常见的风湿样临床表现包括关节痛（或关节炎）、Sieaa综合征及混合型冷球蛋白血症等。其中，关节痛（或关节炎）症状可与许多包括RA在内的早期关节疾病的症状十分相似，尽管这类患者总数相对较少，但他们的出现却带来了一系列诊断及治疗方面的挑战。
根据文献报道，病毒感染引起风湿样临床表现主要见于乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）感染者，而其余5种类型的肝炎病毒与风湿样症状的相关性较小，本文主要讨论HBV与RA诊治的相关内容。
HBV感染与RA
HBV感染较其他病毒感染更为常见，全球约2千万人口有HBV接触史，万左右慢性乙型肝炎病毒携带者，而我国是乙型肝炎高发的国家之一。
RA的治疗药物有可能造成HBV携带者病毒再活跃，进而导致急性肝炎或爆发性肝炎，甚至有潜在肝衰竭的可能。RA患者由于长期应用免疫抑制剂导致的免疫功能降低亦成为HBV的易感者。故HBV感染与RA在诊疗方面的关系极为密切。
1HBV感染对RA诊断的影响：
研究发现HBV感染可以引起抗CCP抗体及IgGRF血清水平的升高。其机制可能与感染诱发炎症、细胞破坏、蛋白肽段的瓜氨酸化以及IgG分子的改变有关，后者可能是引起感染患者血中RF阳性的原因。因此，HBV感染给RA的血清学诊断带来了一定的困难。
Lim等查了例HBV感染患者，根据关节症状分为无症状组、关节痛组、少关节炎组及RA组。在10例RA患者和例非RA患者中，抗CCP抗体阳性率中为90％（9例阳性）和0.86％（2例阳性），而RF在RA患者与非RA患者的阳性率分别为90％和8.3％。
10例RA患者中8例RF与抗CCP抗体均阳性。RF在各组的阳性患者数分别为：无症状组11例，关节痛组4例，少关节炎组4例。相对应地，抗CCP抗体阳性患者数为无症状组1例、少关节炎组1例。
抗CCP抗体与RF的特异性分别为99.1％及91.7％。提示抗CCP抗体在RA伴慢性HBV感染与HBV相关性关节炎的鉴别诊断方便较RF更为特异。
另外，链球菌及结核杆菌等多种感染也可引起关节表现，但达不到RA的诊断标准，称为非特异性关节炎。因此，对于临床表现不典型，与诊断标准不符但抗CCP抗体阳性的关节炎患者，应充分查找致病原，而不可轻易断定为早期RA。
2HBV感染对RA治疗的影响：
HBV再激活是RA伴HBV感染的患者治疗最大的难题之一。HBV再激活是指慢性HBV感染患者接受细胞毒性或免疫抑制剂治疗期间出现的HBV大量复制，进而导致的肝细胞连续性坏死及肝功能进行性下降，最终产生的程度不一的损害，轻者表现为肝炎症状，重者出现暴发性肝衰竭死亡。
合理的预防和治疗可有效防止激活的发生，但由于HBV再激活后果可十分严重，因此治疗过程中应十分重视RA合并HBV感染的患者。
糖皮质激素的使用是HBV再激活的重要诱发因素之一，具有刺激乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）的产生以及促进HBV病毒的复制作用。
研究表明，在慢性HBV感染的患者，长期的泼尼松治疗可升高患者肝细胞内HBsAg，HBcAg，和HBVDNA拷贝水平，同时降低T细胞的功能。其可能的原因是HBV病毒基因组中含有激素反应性元件，该元件可能也与激素治疗期间患者病毒毒血症的发生有关。
DMARDs仍在RA的治疗当中起到中流砥柱的作用，但关于这些药物引起的HBV再激活，进而导致爆发性肝炎甚至死亡的文献报道使得DMARDs在RA伴HBV感染患者使用的安全性遭到质疑。
Tamori等对50例乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb）阳性并且接受免疫抑制剂治疗1年以上的患者进行了平均周期为23个月的前赡性研究，对HBVDNA拷贝2.1log/ml者进行恩替卡韦抗病毒治疗。
期间，5例HBsAg阳性患者及45例HBsAg阴性患者中HBV再激活数分别为2例及1例。其中，已治愈的HBV感染患者（HBsAg阴性、HBcAb阳性且无血清病毒DNA拷贝）HBV再激活的发生率较低。恩替卡韦治疗可有效降低病毒激活者的HBVDNA拷贝数，阻止爆发性肝炎的发生。
Tan等对例RA患者进行的研究显示，HBsAg阳性及HBsAg阴性伴HBcAb阳性的RA患者均有可能在接受DMARDs时发生HBV再激活；通过对再激活患者与非激活患者的分析研究发现，再激活患者表面抗体（HBsAb）水平显著低于非激活患者，而低剂量的糖皮质激素联合使用与HBV再激活的相关性很高。
因此，HBsAb可能为保护性抗体，可阻止HBV再活跃的发生。提示HBsAb阴性及糖皮质激素的联合使用为病毒激活的危险因素。DMARDs在低风险的RA患者（低病毒DNA水平，无糖皮质激素联合使用及HBsAb阳性）相对安全，此时抗病毒治疗并非必须。因此，应根据患者风险等级进行抗病毒治疗而非广泛使用抗病毒药物。
生物制剂的安全性，尤其是TNF-α抑制剂在RA患者伴HBV慢性感染或曾有HBV感染史患者的安全性也是引起医疗界广泛中科白殿疯医院怎么样北京看白癜风病最好的医院