浙江大学医院
剖宫产术后疼痛的控制对于产妇早期下床活动以及更好地照顾新生儿有着重要的意义。目前超声引导下腹横肌平面阻滞（TAPB）广泛应用于下腹部手术切口的术后镇痛。超声引导下腰方肌阻滞（QLB）是一种新型的腹壁阻滞技术，由RaphaelBlanco在欧洲区域麻醉协会（ESRA）年鉴上第一次报道。腰方肌阻滞（QLB）是将局麻药注射在腰方肌周围，通过胸腰筋膜扩散而产生区域阻滞与镇痛效果。那么超声引导下腰方肌阻滞在剖宫产手术术后镇痛的效果如何呢？年2月发表在AnesthAnalg杂志的一篇论著对该问题进行了探讨。
背景与目的传统定位和超声引导下腹横肌平面阻滞能降低剖宫产术后阿片类药物的用量。后路腰方肌阻滞(QLB)可为胸腰筋膜及椎旁间隙提供更好的局麻药扩散。本研究的目的是评价剖宫产后QL阻滞的效果。
图1使用神经阻滞穿刺针，采用平面内技术，由内侧向外侧进针，依次穿过腹壁肌肉层。在超声引导下使穿刺针针尖穿透腹横筋膜，并到达肾周脂肪表面以及腰方肌外侧面。回抽后注入2ml局麻药以确定针尖位置，必要时重新调整针尖至理想位置，然后注入适量局麻药。EO腹外斜肌IO腹内斜肌trans.abd腹横肌LA局麻药QL腰方肌
方法我们设计了这项随机、双盲、对照试验。40例剖宫产产妇术后接受双侧超声引导下分别用罗哌卡因2mg/ml或生理盐水行QL阻滞。患者取侧卧位，并在腰下垫薄枕以抬高阻滞侧。使用索诺声低频探头，在患者髂前上棘头侧，脐水平面短轴位扫查。此时可清晰显示腹壁肌肉层（由浅至深依次为：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）。向患者背侧移动探头，可显示腹横筋膜。在腹横筋膜的内侧可见肾周脂肪以及腰方肌。使用21G神经阻滞穿刺针，采用平面内技术，由内侧向外侧进针，依次穿过腹壁肌肉层。在超声引导下使穿刺针针尖穿透腹横筋膜，并到达肾周脂肪表面以及腰方肌外侧面。回抽后注入2ml局麻药以确定针尖位置，必要时重新调整针尖至理想位置，然后注入适量局麻药。所有患者均采用布比卡因联合舒芬太尼进行腰麻，并采用口服扑热息痛、布洛芬以及PCA泵内配有酚哌丙酮的术后镇痛方案。记录不同剂量下的酚哌丙酮用量和给药时间。主要结局指标为术后24小时内酚哌丙酮用量。探索性分析比较了作为次要结局指标的反复测量的疼痛评分、恶心、疲劳以及直到病人能够站立和行走5米前的总时间差异及有效镇痛评分与时间的相互关系。
结果40例患者均完成试验，每组20例。与对照组相比，24小时内累计酚哌丙酮用量降低（P=.04；均值比=0.60；95%置信区间，0.37-0.97）。与安慰剂组比较，治疗组在休息时(p.01)和咳嗽(p.01)时，镇痛效果明显优于安慰剂组(P0.01)。与对照组相比12小时内酚哌丙酮消耗量显著降低（P＜.01；均值比=0.52；95%置信区间，0.35-0.79）。但36小时内（P＝.13；均值比=0.71；95%置信区间，0.45-1.12）及48小时内（P＝.20；均值比=0.74；95%置信区间，0.47-1.18）两组酚哌丙酮消耗量无统计学差异。
图3酚哌丙酮每小时累积用量（mg）：QL组（粗绿线）95%百分位数值（细绿线）；对照组（粗蓝虚线）95%百分位数值（细蓝虚线）；QL腰方肌
图4疼痛程度以NRS评分（0-10）表示，A为静息状态，B为咳嗽时，数值以均数±2SEM表示。EAS=[NRS+1]×[1+K/10]，K=观察前2小时使用的酚哌丙酮mg数，C为静息状态，D为咳嗽时，数值以均数±2SEM表示。EAS表示估计的疼痛评分，NRS疼痛数字评分法。
结论罗哌卡因QL阻滞作为无椎管内吗啡用药多模式镇痛方案的一部分，可减少术后酚哌丙酮用量和疼痛强度。
点评超声引导下腰方肌阻滞（QLB）能减少剖宫产术后酚哌丙酮用量以及降低患者术后疼痛强度。本研究中患者接受了较小剂量的罗哌卡因，在今后的工作中将着重于最佳剂量，局麻药容量以及注射部位的研究。在进一步的研究中应该将腰方肌阻滞的镇痛效果与多种术后镇痛方法就行比较，例如椎管内使用吗啡以及传统的超声引导下腹横肌平面阻滞。之前有多项研究表明TAPB在剖宫产术后镇痛中有效，但其镇痛效果不稳定。QLB于年第一次被DR.Blanco报导，现在QLB已经被广泛用于各年龄段（小儿、成人及产科患者）的各类型腹部手术（剖腹手术、腹腔镜手术、剖腹产手术、胃切除术、股-股动脉旁路移植术等等），且QLB技术本身也经历了长足的进步——不单发展出了为数众多的穿刺入路，而且也有了多达四种的阻滞方法。目前有两种理论可以解释QLB效果优于TAPB的原因，首先QL阻滞有利于局麻药向椎旁间隙扩散，理论上可以延长阻滞时间并提供内脏镇痛；其次QL阻滞可以使局麻药在网状的胸腰筋膜内广泛扩散，从而达到长效而确切的镇痛效果。QLB是腹部手术术中和术后镇痛可供我们选择的的一种优良的麻醉方法，和TAPB相比它有自己的优越性。不过目前为止，最佳的穿刺入路，最理想的注射部位以及最适宜的局麻药容量和剂量，依然没有统一的意见；同时不同的患者可能需要个体化的麻醉。由于QLB的麻醉机制是多模式的，它的扩散范围也未完全清晰，所以需要更多的实验设计来探索上述存在的问题。
(翻译：饶婉宜审校：钱小伟陈新忠)
参考文献：
[1]KrohgA,UllensvangK,RosselandLA,Langes?terE,SauterARTheAnalgesicEffectofUltrasound-GuidedQuadratusLumborumBlockAfterCesareanDelivery:ARandomizedClinicalTrialAnesthAnalg.Feb,;(2):-.doi:10./ANE..
（向滑动查看内容）
“产麻新谭”系列回顾：
点击标题，温故知新
68.连续硬膜外输注与程控硬膜外间歇输注用于分娩镇痛，会有怎样不同的分娩结局？
67.剖宫产术中自体血回输可减少围术期异体血输注吗？——也谈宁波的研究
66.脉压和颈动脉多普勒流速评估产妇的容量状态的可行性：一项前瞻性队列研究
65.苯肾上腺素持续输注与间断推注对肥胖产妇剖宫产术中恶心呕吐的影响
64.产后输血和出血是发生静脉血栓栓塞的独立危险因素吗？
63.腰麻药物中加入肾上腺素可以延长阻滞时间吗？
62.妊娠期的IL-6水平与新生儿大脑功能连接以及儿童期认知功能的相关性研究
61.硬膜外分娩镇痛到底对哺乳结局有影响吗？一项混合产次的前瞻性观察性队列研究给我们的提示
60.静脉泵注去甲肾上腺素对预防剖宫产腰麻低血压的作用
59.布比卡因脊麻分娩镇痛时，是否联合芬太尼对子宫张力和胎心率居然有不同的影响
58.罗哌卡因复合右美托咪定硬膜外分娩镇痛的EC50的研究
57.产科麻醉对产妇及新生儿结局影响（二）
56.产科麻醉对产妇及新生儿结局影响（一）
55.脉搏灌注变异指数可预测剖宫产腰麻低血压的发生
54.产妇脉压差值与硬膜外镇痛并发症发生率的关系
53.分娩镇痛的意愿及实际实施与产后抑郁的相关性：一项前瞻性的观察性研究
52.阴道分娩转剖宫产的产妇术前使用了催产素会导致术后催产素使用量增加
51.腰麻操作时，多高的手术台才是你的“Mr.Right”呢？
50.剖宫产术后实施TAP，局麻药剂量多少合适？
49.卡贝缩宫素与缩宫素用于预防剖宫产术后出血的不良反应对比研究：随机对照临床试验
48.去甲肾上腺素和去氧肾上腺素在治疗剖宫产腰麻后低血压的量效关系研究引发的思考
47.硬膜外背景剂量间断注射的给药速度对分娩镇痛质量的影响
46.下腔静脉超声指导输液预防腰麻后低血压
45.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（下篇）
44.血管升压药用于防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识（上篇）
43.一旦产程停滞决定剖宫产应立即终止催产素以减少产后出血
42.腰麻后产妇的中心体温降低是需要重视的问题
41.坐位与仰卧位下进行麦氏(Mallampati)分级，哪个能更好地预测困难气道？
40.剖宫产术前升温，有必要吗？
39.宫口开全后需要停硬膜外分娩镇痛吗？--第二产程硬膜外镇痛对产科结局的影响：一项随机对照研究
38.我们的静脉输液完美吗？
37.高位和低位硬膜外分娩镇痛的效果会有差异吗？
36.妊娠期腰痛:调查、管理及椎管内麻醉与镇痛的相关因素--一项系统性回顾分析
35.产麻新谭开篇辞--徐铭军
34.脊髓空洞症产妇分娩的麻醉和产科管理
33.中低收入国家面临的麻醉挑战：东非国家产科麻醉安全的横截面调查
32.食物胃排空时间由什么决定？原来是热量！
31.应用镁剂与产时母体发热发生率的相关性---一项回顾性横断面研究
30.左右脚趾灌注指数在预测剖宫产腰麻后低血压的不同作用
29.术中过敏反应发生后要停手术吗？
28.分娩镇痛-硬膜外芬太尼剂量对产后母乳喂养的影响
27.格隆溴铵对剖宫产脊麻后低血压发生率以及血管活性药物需要量的影响
26.镁可以降低产时发热的发生率吗？
25.去甲肾上腺素与去氧肾上腺素用于防治剖宫产腰麻低血压的效价比是多少?
24.自动单次输注和持续输注去氧肾上腺素用于预防剖宫产腰麻后低血压
23.治疗产后出血，新鲜冰冻血浆必不可少吗？--通过床旁粘度弹力图指导新鲜冰冻血浆输注治疗产后出血
22.产麻新谭之国庆中秋寄语
21.腹横肌平面(TAP)阻滞与切口浸润(WI)用于剖宫产术后镇痛效果的比较
20.液体治疗有效预防剖宫产术中腰麻后低血压？
19.产科椎管内阻滞并发颅神经麻痹？
18.血管活性药物在剖宫产腰麻中应用的研究
17.全身麻醉是剖宫产术后严重产后出血的独立危险因素？
16.布比卡因脊麻的剂量对胎头外倒转成功率的影响
15.手动控制去甲肾上腺素静脉泵注可以更好预防剖宫产腰麻期间的低血压的发生吗？
14.压力波形分析指导下产妇硬膜外穿刺针定位
13.如何识别子痫前期妇女妊娠相关中风的危险因素？
12.LANCET：早期应用氨甲环酸降低产后出血死亡率
11.腹腔灌注利多卡因可改善剖宫产术后镇痛：随机、双盲、安慰剂对照研究
10.右旋美托咪定能安全应用于产科麻醉吗？
9.产妇满意度：仅仅与镇痛效果有关吗？
8.剖宫产术中左倾卧位不能改善新生儿的酸碱状态
7.间断静脉推注去甲肾上腺素预防剖宫产腰麻期间低血压：序贯法有效剂量研究
6.产麻新谭--开篇辞（三）
5.肥胖是硬脊膜穿破后头痛的保护因素吗？
4.“患者导向的镇痛剂量选择”在剖宫产术后镇痛的临床研究
3.产麻新谭--开篇辞（二）
2.椎管内分娩镇痛影响分娩结局吗？
1.产麻新谭--开篇辞