类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)的并发症里有很多可引起白细胞下降。除Felty综合征（点击查看类风湿关节炎的血液系统并发症（中篇）），大颗粒淋巴细胞白血病也常常导致白细胞下降。
类风湿关节炎合并大颗粒白血病大颗粒淋巴细胞(largegranularlymphocyte,LGL)占外周血单个核细胞的10%～15%，其体积比循环中大多数淋巴细胞大。并且有特征性的含酸性水解酶的嗜天青颗粒。LGL可以分为：
大约85%为CD3+、CD57+、CD56-的T细胞，即T-LGL（也可叫CD3+LGL）
15%是CD3-、CD56+的自然杀伤(naturalkiller,NK)细胞，即NK-LGL（也可叫CD3-LGL）
大颗粒淋巴细胞（图源：参考文献1）
LGL白血病的特征是LGL的克隆性增殖。LGL白血病的特征是外周血和骨髓中LGL浸润、脾肿大、血细胞减少。其中最常见的是中性粒细胞减少。
NK-LGL白血病起病急，临床预后差，大多数在起病的2个月内死亡。
而25%～33%的T-LGL白血病并存类风湿关节炎（RA）；其次是干燥综合征等免疫性疾病。虽然病情各有差异，但整体病程多数相对良性，少数恶性。
由于NK-LGL白血病跟RA无明显关联，本篇主要讨论T-LGL白血病和RA。
需提醒的是，虽然约1/3的T-LGL白血病合并RA，但却不到1%的RA合并有LGL白血病。
临床特征RA常先于T-LGL白血病出现，但两种疾病也可能同时发生。大多数患者的类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体检测结果呈阳性；无关节炎的T-LGL白血病患者有时也可见这些抗体。
T-LGL白血病常见的血液学表现：中性粒细胞减少、淋巴细胞骨髓浸润、淋巴细胞增多、贫血、脾肿大及血小板减少。20%-40%病人有发热伴反复的细菌感染，但机会性感染不常见。
20%-30%的患者表现为典型的淋巴瘤「B」症状，包括下述1项或多项：
过去6个月内非刻意体重减轻≥10%
无感染证据的发热38℃且持续时间≥2周
无感染证据的大量盗汗
体格检查可见20%-50%的患者存在轻至中度脾肿大，最多达20%的患者存在肝肿大。罕见淋巴结肿大(1%-3%)及皮肤受累。
T-LGL白血病也叫CD3+LGL白血病（图源：参考文献3）
T-LGL白血病的血清学表现（图源：参考文献3）
与Felty综合征的关系在RA患者中，鉴别Felty综合征与T-LGL白血病通常是基于鉴定LGL增殖是否为细胞的克隆扩增，若增殖的LGL是多克隆性则为Felty综合征，若为单克隆性则为LGL白血病。
然而，这样的鉴别未必那么容易清晰明了。有研究观察到，Felty综合征患者和RA相关的LGL白血病患者中均有85%-90%呈HLA-DR4阳性。提示这两种疾病具有共同的或极为相似的免疫学基础，也支持这样的观点：它们同属一个疾病谱，相互有重叠的部分，而非完全不同的疾病。
诊断所有中性粒细胞减少的血清反应阳性RA患者都应怀疑LGL白血病。部分患者可能还有贫血、甚至全血细胞减少。对于常规治疗后，白细胞仍显著下降的RA病人，应请血液科医生会诊，并考虑外周血进行流式细胞术及基因重排检测等。
治疗T-LGL白血病患者在诊断时不一定都需要治疗。通常仅对有症状的患者进行积极治疗。这主要是因为大多数病例具有惰性临床表现，中位生存期超过10年。
相当多良性的T-LGL白血病患者可能需要粒细胞刺激因子升高白细胞，从而减少感染风险。
部分常规治疗无效，或者疾病显著进展，则需要考虑参与临床试验。这些病人往往需要血液专科医生干预，这里就不再讨论。
题图：站酷海洛策划：GoEun参考资料：
1.《Rheumatology》（第7版）
2.《FiresteinKelley’sTextbookofRheumatology》（第11版）
3.《威廉姆斯血液学》第8版
4.Uptodate临床顾问
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