类风湿性关节炎间质性肺病临床表现发病

概述类风湿性关节炎(RA)是一种全身炎症性疾病，肺部受累是最常见的关节外表现，可影响多达60%的RA患者[1-4]。RA-间质性肺病（RA-ILD）是RA患者的主要死亡原因，且与发病率和死亡率显著相关[5,6]。虽然RA的肺部受累通常发生在关节表现之后，但肺部表现偶尔也会先于关节症状[7，8]。1.RA-ILD的诊断路径在已知或疑似RA的情况下，由放射学、病理学、风湿病学和肺病学专家参与，评估ILD病的其他潜在原因，如幽门螺杆菌、尘肺、除RA以外的结缔组织疾病(CTD)或医源性原因，如药物毒性(图1)。

2.RA-ILD的发病机制

RA肺部受累的病理生理是遗传、环境和自身免疫因素之间复杂关系的结果，这些因素导致肺泡壁和肺实质的异常组织反应，包括气道和肺泡上皮细胞、肺成纤维细胞和细胞外基质成分(图2)。

3.RA-ILD的治疗

疾病的严重程度和进展是决定能否开始或增加RA-ILD患者正在进行的治疗时要考虑的两个主要因素，可通过对症状恶化、肺功能下降或放射学恶化的主观评估进行临床评价。

（1）免疫调节剂

皮质类固醇、环磷酰胺和霉酚酸酯

（2）DMARDs、生物制剂和潜在的肺毒性药物（图3）

（3）甲氨蝶呤

（4）生物药物，包括抗肿瘤坏死因子药物

（5）进行性纤维化ILD的抗纤维化治疗

INBUILD试验表明，当一组异质性进行性纤维化ILD(PF-ILD)患者(IPF除外)被归为一个整体时，尼达尼布对表现为肺部疾病进展的患者有治疗益处[9]。最近一项针对不可分类的PF-ILD患者的临床试验数据表明，吡非尼酮可能会减少疾病进展[10]。

（6）其他处置方案

包括戒烟、肺康复、补充氧气、相关肺动脉高压的治疗以及其他共病，包括胃食管反流异常，以及适当时考虑肺移植。

4.RA-ILD的预后和死亡率预测因子

无论胸部计算机断层成像如何，具有显著基线生理损伤或有生理疾病随时间进展证据的患者(定义为FVC下降率)其死亡风险更大[11]。RA和RA相关合并症的治疗和管理的改善可能有助于RA患者总体结果的改善，但对RA-ILD亚组患者的影响有限[12]。

5.RA的呼吸道疾病

RA的气道疾病患病率很高，见于39%～60%的患者中[13-15]。大的(上和下)和远端的小气道都可能受累，最常见的表现是支气管扩张、毛细支气管炎、气道高反应性和环杓关节炎[16]（图4）。

总结RA肺部疾病表现的类型和患病率各不相同，基本上可以影响任何肺间隔，包括肺实质、胸膜、气道和脉管系统。多年来，人们对生物学和预期病程的理解不断提高，以及在RA-UIP(普通型间质性肺炎)和IPF患者中发现的重叠疾病机制，导致考虑对RA和ILD患者的额外治疗选择，即抗纤维化药物。对RA肺部疾病患者疾病途径的进一步了解将有助于指导免疫调节药物的治疗，这些药物将针对与疾病相关的特定途径，并且可能在需要时作为多模式方法与抗纤维化药物联合使用。未来研究方向

1.应优先考虑结缔组织病相关间质性肺疾病(包括RA-ILD病)诊断和分类的标准化国际规范，制定策略，允许早期识别RA患者的肺部病变，并预测疾病进展的发生风险。

2.需要鉴定有效的疾病生物标志物，以帮助诊断、预测和评估疾病进展，以及评估个体治疗反应。

3.迫切需要为RA肺部疾病的新疗法设计临床试验，以改善结果，包括对该组患者有意义的生活质量。

参考文献

1.HunterTM,BoytsovNN,ZhangX,etal.PrevalenceofrheumatoidarthritisintheUnitedStatesadultpopulationinhealthcareclaimsdatabases,–.RheumatolInt;37:–

2.MyasoedovaE,CrowsonCS,KremersHM,etal.Istheincidenceofrheumatoidarthritisrising?ResultsfromOlmstedCounty,Minnesota,–.ArthritisRheum;62:–

3.WilsherM,VoightL,MilneD,etal.Prevalenceofairwayandparenchymalabnormalitiesinnewlydiagnosedrheumatoidarthritis.RespirMed;:–

4.NortonS,KoduriG,NikiphorouE,etal.Astudyofbaselineprevalenceandcumulativeincidenceof

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