近几年，冷冻球囊消融治疗心房颤动(房颤)在国内外发展较快，有较好的有效性及安全性[1-3]。冷冻球囊消融相关并发症有膈神经损伤、肺静脉狭窄及心房-食管瘘等。咯血做为冷冻球囊消融术的并发症，国内外报道较少。本文回顾性分析冷冻球囊消融房颤术后出现咯血的患者资料，分析其临床特点、肺静脉-左心房解剖特征、术中参数及预后，为今后避免此类并发症的发生提供依据。
资料和方法1研究对象回顾性分析年12月至年6医院因房颤行冷冻球囊消融，且术后出现咯血的患者。收集研究对象的病史、左心房-肺静脉增强CT及三维重建、冷冻消融术中的手术资料及预后情况。消融前心电图和/或动态心电图检查至少1次记录到房颤，完善经食管超声心动图检查，排除左心房及左心耳血栓，评价心脏结构和功能。所有患者术前均行左心房-肺静脉CT造影明确相关解剖。
2电生理检查及冷冻球囊消融术中应用芬太尼及咪达唑仑持续静脉泵入，使患者深度镇静并进入睡眠状态，密切监测血压、心率和指尖氧饱和度等生命体征。静脉穿刺后植入10极及4极导管；房间隔穿刺成功后，将SL1送至左心房，给予普通肝素IU/kg，经0.5h后测定活化凝血酶时间(ACT)，调整肝素用量，使ACT在～s。经交换导丝将SL1长鞘更换为15FFlexCath可调弯鞘管并送左心房。经可调弯鞘管，将带有Achieve电极的冷冻球囊(直径23mm或28mm一代或二代冷冻球囊，美国美敦力公司)同时送至左心房。将Achieve电极送入靶肺静脉，冷冻球囊在肺静脉左心房前庭部充盈扩张后，对靶肺静脉口部进行封堵。若判定完全封堵，便开始冷冻消融。一代球囊冷冻温度不低于－60℃，二代球囊冷冻温度不低于－55℃。冷冻时监测肺静脉电位，是否达到肺静脉电隔离(PVI)。按左上肺静脉(LSPV)、左下肺静脉(LIPV)、右上肺静脉(RSPV)和右下肺静脉(RIPV)行冷冻消融。当冷冻LSPV和LIPV时，4极导管置入右心室，以～0ms准备起搏，预防迷走神经反射；当冷冻RSPV、RIPV时，为预防膈神经损伤，将4极导管置入锁骨下静脉与上腔静脉交界处邻近膈神经走行位置，以～ms、5～20mA持续起搏膈神经，若发生膈肌运动减弱或消失，立即终止冷冻消融。
3术后处理①术后密切监测生命体征，于术后4～6h开始抗凝治疗，维持2～3个月；②预防心房-食管瘘：口服质子泵抑制剂(PPI)雷贝拉唑6～12周。③抗心律失常药物：普罗帕酮或胺碘酮和/或美托洛尔口服2～3个月。
4临床随访术后1、3、6个月行电话随访，询问患者有无症状，观察有无房颤复发或导管消融相关并发症的发生。
5统计学处理使用SPSS22软件进行统计学分析。计数资料用例数和所占百分比表示，计量资料用±s表示。
结果1临床特征年12月至年6医院因房颤行冷冻球囊消融患者例，术后出现咯血患者10例(1.66%)，男7例，女3例；其中8例为痰中带血，2例为咯血。年龄47～72(57.2±9.8)岁；阵发性房颤7例，持续性房颤(持续时间12个月)3例。合并高血压6例，糖尿病3例，均无合并肺部及支气管疾病。10例患者术前均应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药物5～10d，其中6例口服达比加群酯mg，每日2次，4例口服利伐沙班20mg，每日1次。左心房-肺静脉增强CT及三维重建提示：4例LIPV与左支气管邻近(图1)，6例RSPV开口处与右肺支气管邻近(图2)。
LSPV＝左上肺静脉；LIPV＝左下肺静脉；BR＝支气管
图1病例1：术后10h出现咯血，左下肺静脉与左支气管邻近
RSPV＝右上肺静脉，余注见图1
图2病例2：右上肺静脉与右支气管邻近
2手术参数术中应用一代28mm冷冻球囊5例，一代23mm冷冻球囊3例，二代28mm球囊2例。10例患者术中冷冻参数(如冷冻时间、最低温度、冷冻次数)见表1。6例患者在冷冻球囊消融术中出现咳嗽症状。肺静脉三维CT提示：6例患者RSPV开口处与右支气管邻近，4例LIPV与左支气管邻近。术中冷冻此肺静脉的最低温度：一代球囊－60～－57℃，二代球囊－55～－53℃。术中监测ACT值为～s。
表例咯血患者冷冻消融术中的参数
病例球囊类型肺静脉与支气管解剖位置关系冷冻此肺静脉的最低温度(℃)每次冷冻时间(min)冷冻次数冷冻时是否咳嗽mm一代球囊LIPV与左BR邻近－否mm一代球囊RSPV与右BR邻近－是mm一代球囊RSPV与右BR邻近－否mm一代球囊RSPV与右BR邻近－是mm一代球囊LIPV与左BR邻近－否mm一代球囊LIPV与左BR邻近－是mm一代球囊RSPV与右BR邻近－是mm二代球囊LIPV与左BR邻近－否mm二代球囊RSPV与右BR邻近－是mm二代球囊RSPV与右BR邻近－是注：LSPV＝左上肺静脉；LIPV＝左下肺静脉；RSPV＝右上肺静脉；RIPV＝右下肺静脉；BR＝支气管
3术后及随访10例患者于术后10h和第2天出现咳嗽、咳痰，痰中带血；9例为新鲜血，1例为陈旧暗红色血。8例患者咯血较轻(均为第2天出现)，咯血量较少，每日2～3次，未调整抗凝药物，3～5d后自行缓解，症状消失。2例患者痰中带血较多(术后10h出现)，为新鲜血，将抗凝药物剂量减半，1周后症状减轻，2周后症状消失。10例患者出现咯血后，其中2例行肺部CT检查，与术前对比无变化。
讨论应用冷冻能源消融心律失常已有近20年历史[4]，但冷冻球囊消融房颤的历史则较短。年马坚等[5]率先在国内开展冷冻球囊消融治疗房颤，至今全国已完成余例。尽管国外报道咯血可做为冷冻球囊消融房颤的少见并发症[6]，但国内鲜见报道。本研究结果表明咯血并非冷冻球囊消融房颤的罕见并发症(10/例，1.66%)，尽管本组10例咯血患者的预后均良好。
冷冻球囊消融房颤术中及术后出现咯血有以下原因：①术中球囊进入肺静脉过深[7]，与支气管邻近，而且冷冻温度较低，达到－65℃，甚至有的达到－76℃[8]，术后支气管镜检查显示气管黏膜糜烂。②术中出现大咯血，大约ml，X线透视为左肺下叶楔形肺梗死，且梗死面积较大[8]。也有文献报道术后几天才出现的咯血，证实为左肺下叶小灶梗死。因此，术中冷冻如果损伤肺动脉出现肺梗死也是咯血的主要原因。③术中肝素抗凝强度过大，ACTs[8]，有的甚至达到s[9]。④冷冻次数过多，有的病例冷冻达到6次。⑤术后抗凝药物的应用。⑥肺静脉闭塞：据报道，有1例患者术后5个月出现咯血，为冷冻术后并发肺静脉闭塞引起。
本研究10例患者因为咯血出现时间较早，且复查CT未见影像学改变，无低氧血症及D二聚体水平升高等表现，故可排除肺梗死；由于10例患者术中ACT均在正常范围内，也可排除抗凝过度所导致的咯血。尽管10例术中均尽量避免球囊进入肺静脉过深，但由于可能与咯血相关肺静脉内径均较粗，故不能完全排除进入相关肺静脉较深、冷冻温度过低(－60～－53℃)、冷冻次数较多(2～3次)、支气管与相关肺静脉解剖过于邻近等损伤支气管所致咯血。10例患者术后出现咯血后，8例因出血量少(痰中带血)，未改变抗凝药物治疗方案自行缓解；2例因出血量较大，故将抗凝药物减量，症状逐渐消失。
本研究对冷冻球囊消融房颤术有较多启示，由于部分患者的肺静脉和支气管位置邻近，故术者在冷冻球囊消融术前不仅要了解左心房-肺静脉三维重建影像，知晓肺静脉的形态，也要详细观察是否有肺静脉(尤其是RSPV和LIPV)与支气管邻近，术中掌控球囊进入这些肺静脉的深度，冷冻时的温度、时间及次数，术中监测ACT值避免过高或过低，可能会减少或避免咯血的发生。术后出现咯血，如果出血量不大(为痰中带血，每日3～5次)，可不干预，一般可自行恢复；如果出血较多，持续时间较长(数日)不缓解，可将抗凝药物减量，必要时暂时停用并请相关科室会诊，行肺CT或支气管镜等检查。如果术后数月才出现咯血，应高度怀疑肺静脉闭塞或狭窄，应及时行肺静脉增强CT检查。
本研究有一定局限性，由于10例患者均未行支气管镜检查(8例症状轻，很快恢复；2例症状较重、咯血量较大患者拒绝)，故支气管损伤的定位为推测，不能排除其他肺静脉邻近小支气管损伤的可能性。另外，对于房颤冷冻球囊消融术后出现咯血患者，需慎重评估减量或停用抗凝药物增加血栓栓塞并发症的风险，应个体化决定抗凝方案。
中英文摘要、参考文献略文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷5期中华心律失常学杂志官方哪家看白癜风的医院好在北京治疗白癜风需要多少钱