类风湿关节炎与贫血有什么关系？
医院风湿科俞烜华
来源
医学界风湿免疫频道
病史简介患者陈**，女，53岁，以“反复多关节肿痛9年余”为主诉入院。
缘于入院前9年余无明显诱因出现双足关节肿痛，皮温升高，肤色稍红，伴晨僵大于1小时，未诊治；8年前出现双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双肘关节、双肩关节、双膝关节肿痛，呈对称性分布，皮温升高，肤色稍红，伴双手晨僵大于1小时，外院就诊予药物治疗（具体药物不详），服药过程中出现上腹部胀闷、疼痛不适，自行停药，自行服用中药治疗，后关节疼痛症状有所好转（具体不详）。
近2年来患者逐渐出现双手指向尺侧偏斜，腕关节、肘关节等多关节活动受限，继续服用中药，关节肿痛反复发作。2个月前出现全身多关节肿痛难忍，以右肩关节、左髋关节尤甚，伴晨僵大于1小时，伴干咳，口干，胃痛，恶心，无皮肤黄染、无黑粪，予以中药治疗效果不佳，口服双氯芬酸钠缓释片后，症状有所缓解，但仍有全身关节疼痛，停用止痛药后，疼痛加重，关节活动受限。
今为进一步系统诊治，门诊拟“类风湿关节炎”收住入院。
入院查体：
T:36.1℃P:84次/分R:19次/分BP:/80mmHg。神志清楚，舌淡苔稍腻脉沉，双腕关节、掌指关节、手指近端指间关节压痛，无明显肿胀，向尺侧偏斜，部分呈“天鹅颈样畸形”，双手关节屈曲受限，右肩关节肿胀、压痛、活动受限，左髋关节压痛、活动受限，左“4”字试验阳性，双膝关节肿胀、压痛，皮温正常，全身肌肉萎缩。
辅助检查：
(-10-09)血细胞分析：WBC：10.8×/L↑，NE8.7×/L↑，RBC：3.27×/L↓，HGB：82.0g/L↓，HCT：0.l/L↓，PLT：.0×/L↑
超敏CRP：.91mg/L；ESR：mm/h↑。
凝血四项+DDi+FDP+AT3：PTSEC：15.5秒↑，INR：1.33↑，FIB：5.16g/l↑，D-2聚体：1.38mg/L↑，FDP：16.21mg/L↑，余正常。
ANA（滴度）+dsDNA(-10-09)ANA：核颗粒型+核均质型阳性↑，ANA(荧光1:)：核颗粒型+核均质型阳性↑，ANA(荧光1:)：核颗粒型阳性↑，ds-DNA：1.S/CO*，ANA(荧光1:）：核颗粒型阳性↑，余正常。
生化全套检查：钙：1.98mmol/L↓，碳酸氢根：20.5mmol/L↓，渗透压：.0mOSM/L↓，肌酸激酶：16.9U/L↓，间接胆红素：3.3umol/L↓，白蛋白：34.2g/L↓，白球比例(A/G)：0.96↓，肌酐：42.75umol/L↓，高密度脂蛋白：1.02mmol/L↓，低密度脂蛋白：2.69mmol/L↓，载脂蛋白A：0.96g/L↓。
尿常规、粪便常规+ OB、叶酸、维生素B12、铁蛋白正常。
免疫球蛋白IgA：2.77g/L↑，免疫球蛋白IgM：3.91g/L↑，免疫球蛋白IgG：15.70g/L↑，补体C4：0.15g/L↓。
类风湿因子：.50IU/ml↑，抗环状胍氨酸多肽抗体：14.5U/ml↑。
Coombs试验（多特异性）弱阳性，Coombs试验（抗IgG）阴性，Coombs试验（抗C3d）阳性。
(-10-07)双肩关节正位+双手、双足掌正斜位+胸椎、腰椎、双膝关节正侧位：1、结合病史，双手、双足、双膝关节、双肩关节诸骨符合类风湿性关节炎改变；2、左股骨头坏死伴左髋关节骨性关节炎，请结合临床；3、胸腰椎骨质增生；4、骨质疏松。
全腹彩超：未见明显异常。
(-10-10)肺CT：1、双肺弥漫性病变，请结合职业史及粉尘接触史。2、右肺中叶、下叶及左肺下叶条索灶。
中医诊断：痹症风寒湿痹
西医诊断：1.类风湿关节炎2.中度贫血3.左股骨头坏死伴左髋关节骨性关节炎4.双肺弥漫性病变
讨论
1.类风湿关节炎（RA）是一种累及全身多系统的自身免疫性疾病，以对称性多关节炎为主要临床表现，贫血是最常见的关节外表现之一，其发病率约30%～70%。RA确诊后1年内合并贫血的概率高达5%。
2.RA贫血发病机制
骨髓红系对贫血的代偿不足：骨髓造血干细胞在贫血时有强大的代偿能力，但炎症因子会抑制代偿程度。
EPO生成相对不足，生物活性降低：EPO是目前调节红细胞生成的主要因子，其血浆水平与血液血红蛋白的浓度呈负相关。
临床研究证实，RA伴慢性病贫血（ACD）患者体内EPO产量相对不足，未能与贫血同程度增加。
铁代谢紊乱：RA-ACD患者主要表现为低铁血症和铁利用障碍，巨噬细胞摄取增加，释放减少；肠粘膜吸收减少；铁在肝、脾等脏器积聚。
炎性因子诱导促进铁向胞内转移。IL-1、TNF-α等可加强对铁的吸收。TNF-α能将铁隔离在脾脏并减少肠道铁转移。IL-1增加中性粒细胞释放乳铁蛋白，乳铁蛋白较转铁蛋白更容易与铁结合，但结合后的铁不能被细胞利用，只能被巨噬细胞吞噬后贮存于胞内。
红细胞寿命缩短：正常人红细胞的平均寿命为d，而RA患者约80～90d，实验证实是细胞外原因所致。
其原因可能是：细胞因子损伤了红细胞膜，使易于被吞噬；慢性炎症使单核-巨噬细胞活化，吞噬能力亢进；免疫机制产生的抗原抗体复合物直接损伤血管的内皮细胞，引发血管内溶血。
3.RA贫血的常见类型
1）慢性病贫血：RA贫血最常见的类型为ACD，占60％～80％，常为正细胞正色素性贫血，贫血程度与病情活动相关。
2）缺铁性贫血（IDA）发生率仅次于ACD，为小细胞低色素贫血。其发病机制常与铁的摄入不足、吸收障碍及慢性失血相关。
3）治疗相关性贫血：长期应用药物会引发不同类型的贫血。①非甾体抗炎止痛药可导致消化性溃疡出血，长期慢性失血会引发贫血。②糖皮质激素不合理使用引起的肾上腺皮质功能减退症，几乎均有贫血。③改善病情抗风湿药及生物制剂可引起患者的骨髓造血功能抑制或肾功能下降而引起贫血。
4）合并血液系统疾病：RA合并血液疾病的几率高于正常人，如自身免疫性溶血性贫血、镰状细胞性贫血、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤等。可能的解释是：RA由细胞免疫紊乱所致，免疫细胞与血液细胞由同一单能干细胞分化而来，两者间存在复杂的联系。
此例RA患者合并贫血，红细胞3.27×/L，血红蛋白82g/L，血常规提示小细胞低色素性，但平均红细胞体积和平均红细胞血红蛋白含量仅稍低于正常值，且铁蛋白正常，故不考虑缺铁性贫血；该患者长期间断服用非甾体抗炎止痛药，需考虑慢性失血所致贫血。
但该患者平素无黑便，入院查粪OB阴性，故不考虑。患者未长期服用激素及改善病情慢作用药，故不考虑药物所致贫血。该患者Coombs试验（多特异性）弱阳性，Coombs试验（抗IgG）阴性，Coombs试验（抗C3d）阳性，需考虑类风湿关节炎合并自身免疫性溶血性贫血）（AIHA）可能。
温抗体型AIHA约占自身免疫性溶血性贫血80%-90%，抗体主要为IgG，其次为C3，少数为IgA和IgM，37℃最活跃，为不完全抗体，吸附于红细胞表面。致敏的红细胞主要在单核-巨噬细胞系统内破坏，发生血管外溶血。
AIHA最常见的IgG和C3抗体同时存在，引起的溶血最重，其次为IgG或C3抗体单独存在，引起的贫血最轻。此患者抗C3d抗体阳性，血红蛋白82g/L，中度贫血，但患者总胆红素、直接胆红素正常，间接胆红素下降，且无黄疸等溶血表现，若为AIHA，实验室指标与临床表现亦不平行。
故结合前述类风湿关节炎贫血发病机制及贫血类型，此例患者目前考虑慢性病贫血导致。其原因可能为类风湿关节炎自身炎症导致骨髓代偿不足及EPO分泌不足、RA患者红细胞寿命较短及慢性病导致铁利用障碍等诸多因素所致，患者类风湿因子.50IU/ml，抗CCP抗体及ANA均高滴度阳性，考虑Coombs试验（抗C3d）阳性，与RA患者体内存在多种自身抗体有关。
总结
贫血不仅会加重RA患者的关节破坏及全身症状，还是判断病情预后的独立参考因素。积极治疗原发病RA，加强营养，及时纠正贫血，不仅可提高抗风湿药物的效果，缩短住院患者的治疗天数，还能增加患者的肌肉力量，改善患者的生活质量及预后。
参考文献：
［1］姚血明，马武开，黄颖，等.类风湿关节炎患者贫血情况及其对疾病影响的研究［J］.风湿病与关节炎，，3（11）:20-22.
［2］YoungA,KoduriG.Extra-articularmanifestationsand看白癜风哪个医院看的好广东白癜风医院