类风湿性关节炎
类风湿性关节炎具有病情发展缓慢、病程较长等特点，对患者的工作能力、生理功能和身心健康及家庭经济状况均具有一定影响。目前，对该病的治疗尚无特效药物，西医主要采用甲氨蝶呤等药物进行治疗，可以使临床症状得到一定程度的缓解，但长期使用后患者会出现严重的不良反应，因此，临床上主张采用中西医结合进行治疗。
一、西医的药物治疗：
治疗的目标除了控制症状，更为关键的是要应用改善病情的药物，延缓病情发展，避免致残。常用药物分为五大类：非甾类抗炎药（NSAIDs)、改善病情的抗风湿药（DMARDs)、生物制剂、糖皮质激素和植物药。
（一）NSAIDs
通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。包括环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2（COX-2）。
由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，可出现相应的不良反应，包括胃肠道、肾脏、肝脏、血液系统不良反应，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。
（二）DMARDs
RA一经诊断即开始DMARDs治疗。虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的疗效。通常首选甲氨蝶呤，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。
1、甲氨蝶呤（MTX)口服、肌注或静注均有效。多采用每周1次给药。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。
2、柳氮磺吡啶（SSZ)一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量，每日~mg开始，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
3、来氟米特（LEF)剂量为10~20mg/d。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶升高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。
4、抗疟药氯喹和羟氯喹两种起效慢，服药3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疼、瘙痒和耳鸣等。
5、青霉胺~mg/d，见效后可逐渐减至维持量mg/d。不良反应较多，长期大剂量用可出现肾损害和骨髓抑制等，及时停药多数能恢复。
6、金诺芬为口服金制剂，初始剂量3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。应定期查血尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。
7、硫唑嘌呤（AZA)口服后50%吸收。常用剂量1~2mg/kg/日，通常mg/d，维持量50mg/d。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
8、环孢素（Cs）用于重症RA。常用剂量3~5mg/（kg?d)。主要不良反应有高血压、肝肾神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。
9、环磷酰胺（CYC）在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。
（三）生物制剂1、肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂：包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。2、白细胞介素-6（IL-6）拮抗剂：用于中~重度RA。
3、IL-1拮抗剂：阿那白介素是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。
4、抗CD20单抗：利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。
5、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普（Abatacept）用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。
（四）糖皮质激素
能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。
小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗RA的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。
（五）植物药制剂1、雷公藤：雷公藤多苷30-60mg/d，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。2、青藤碱
3、白芍总苷
二、中医治疗
中医学将风湿性关节炎归属于“痹证”“历节”等范畴，认为患者体虚，劳损过度，受风、寒、湿邪入侵，邪气入经络，留于关节，气血运行阻滞，引起关节屈伸不利、疼痛、麻木等病理反应，邪气长留于体内，亦对骨骼造成伤害，致使其变形，功能障碍，正如《素问》中所言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。风湿性关节炎迁延不愈，久则伤气血，脏腑功能失调。桂枝芍药知母汤由张仲景所创，桂芍知母汤出自《金匮要略中风历节病脉证并治第五》篇，曰:“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”原方:桂枝四两(12g)，芍药三两(9g)，甘草二两(6g)，麻黄二两(6g)，生姜五两(15g)，白术五两(15g)，知母四两(12g)，防风四两(12g)，附子(炮)二两(6g)。本方主治风湿历节之证，现代临床上多用于类风湿关节炎寒热错杂之证。盖风易祛，寒易散，热易除，若风寒或风热与湿相合，则病情顽固，缠绵难愈。主治风湿历节，方中桂枝配以麻黄、防风温寒散表；桂枝配以附子助阳除湿，温经散寒；芍药、知母益阴清热，和阴行痹于里；独活、白术、薏苡仁祛湿通络，甘草、生姜调和脾胃，诸药相伍，阳阴并调，共奏温经散寒、滋阴清热之效。
在这里我又想到一个方子，身痛逐瘀汤，身痛逐瘀汤出自《医林改错》，是古代经典名方之一。目前学术界普遍认为身痛逐瘀汤由《丹溪心法》之趁痛散加减而来。身痛逐瘀汤饮片临床剂量可按秦艽3g，川芎6g，桃仁10g，红花10g，甘草6g，羌活3g，没药5g，当归12g，香附5g，牛膝12g，地龙6g作为参考。临床上可治疗骨痹、皮痹、血痹、蛇串疮、头痛、产后身痛、痛经等10余种。
瘀血的形成有两个重要原因，一为风寒湿热，二为内伤七情。《黄帝内经》论述了外邪致瘀发为痹证，其曰：“邪入于阳则狂，入于阴则痹。”《内经》记载，邪气入于阳分，阳偏胜，则令人发狂；邪气入于阴分，阴偏胜，则易生痹证。元代《格致余论》曰：“寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”朱丹溪阐述了寒热之邪使血流凝涩，不通则痛。明代《景岳全书》曰“盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”张氏认为，外邪导致气血闭塞流通不畅，故而导致痹证。明代《证治准绳》曰“风湿客于肾经，血脉凝滞，腰背肿疼，不能转侧。”王肯堂认为，风湿之邪侵犯腰背部，致血脉运行凝滞，出现疼痛、活动不利。清代《医学妙谛》曰：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”清代医家何必伟认为湿热之邪日久成瘀，凝结于络而出现瘀血痹阻经络关节。《诸病源候论》曰：“此由忧乐之人，骨弱肌肤盛，因疲劳汗出，卧不时动摇，肤腠开，为风邪所侵也。”医家巢元方认为，骨痹可由情志变化和外邪多种因素所致。《医学入门》曰：“周身掣痛麻木者，谓之周痹，乃肝气不行也。”明代医家李挺提出肝气郁结，易致周身气血运行失常而出现麻木。
类风湿性关节炎的病因病机可以考虑为：内因多为素体先虚，或病后产后气血不足，营卫虚弱，或劳倦内伤，正气亏耗，或劳后汗出当风，外邪乘虚侵入。而外因主要是外感风寒湿热之邪，如居住、工作环境寒冷潮湿，久卧湿地，淋雨涉水，风寒湿邪侵袭人体;所处环境炎热，或平素机体阳气亢盛，外感风湿热邪，或风寒湿邪痹阻机体郁久化热。肝肾气血亏虚，邪气乘虚侵袭，痹阻肢体经络，发为历节。其病初起多寒湿为痹，也可因体质偏盛或失治误治而寒热并存。
从以上来看，很多骨痹都可以从这个方向入手，那么临床上很多疾病，痛风性关节、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎我们都可以从这个方向来辨证治疗。
桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减，有感兴趣的朋友可以一同来验证。
参考文献：《桂枝芍药知母汤对类风湿性关节炎患者实验室指标和免疫功能的影响》、《经典名方身痛逐瘀汤的古今文献分析》、《汪悦从“历节病”论治类风湿关节炎经验举隅》
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