拉萨市城乡居民基本医疗保障政策问答
问题一
问1：拉萨市城乡居民基本医疗保险参保范围有哪些？
答1：(1)具有我市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。
（2）我市行政区域内的学龄前儿童、中小学生、西藏班学生（含高中散插班学生）及在各类全日制普通高等学校（含科研院、所、西藏民族大学）、中等专业技术学校、技工学校、区外全日制普通高等学校的各类学生，按户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险；区外户籍的大中专学生，由户籍所在地医保部门出具未参保证明后，由就读学校统一参保登记。
（3）取得我市《外国人永久居留身份证》，且未参加城镇职工基本医疗保险的外国籍人员。
（4）在编寺庙僧尼可自愿选择参加寺庙所在地或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险，但不得重复参保。
（5）高海拔生态搬迁、三岩片区跨市易地扶贫搬迁等自治区政府安排的政策性跨地（市）搬迁安置的城乡居民，按自愿原则选择户籍地或现居住地参保，但不得重复参保。
（6）我市行政区域内的随军家属、购房落户人员。
（7）未满1周岁的婴儿在取得我市户籍后，随时参加城乡居民基本医疗保险，不受登记缴费期限制。
问题二
问2：城乡居民基本医疗保险参保人员如何选择缴费档次？
答2：城乡居民基本医疗保险个人缴费标准可自愿选择60元、元、元三个档次进行缴费。
问题三
问3:哪些人群可以享受个人缴费特殊政策？
答3：（1）参保时女年满60周岁、男年满65周岁的个人缴纳的每年元由自治区、拉萨市两级财政代为缴纳。
（2）重度残疾人员（一、二级）、特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象等特殊困难人群参保时个人不缴费，缴费元全部由医疗救助资金代为缴纳。建档立卡贫困人员个人缴费元中个人缴纳60元，差额元由医疗救助资金代为缴纳，该类人员享受元档次医疗保障待遇。
（3）寺庙僧尼个人缴费按本人所选缴费档次，依照现行《西藏自治区寺庙僧尼参加社会保险暂行办法的通知》（藏人社厅发〔〕号）《关于做好拉萨市寺庙僧尼参加社会保险工作的通知》(拉宗组办发〔〕13号)文件精神执行。
（4）允许有条件的乡村集体经济组织对个人缴费距离国家规定标准的差额部分给予补助。
问题四
问4：城乡居民基本医疗保险基金用于支付哪些费用？
答4：城乡居民基本医疗保险基金用于参保人员在定点医疗机构,因住院、门诊特殊病种、普通门诊发生的医疗费用以及“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药发生的费用。
问题五
问5：参保居民住院统筹基金起付线如何规定？
答5：一级、二级定点医疗机构住院起付线标准为元，三级定点医疗机构住院起付线标准为元。当年第二次住院起付线为首次起付标准的70%；当年第三次及其以上为首次起付线的50%。参保人员连续住院超过天的，每天作一次住院结算。
问题六
问6：参保居民住院床位费如何规定？
答6：乡镇卫生院20元/床日，医院40元/床日，医院60元/床日，医院80元/床日。
问题七
问7：城乡居民基本医疗保险的“三个目录”是什么、是如何执行的？
答7：城乡居民基本医疗保险执行全区统一的“三个目录”，即：“药品目录”、“诊疗项目”、“服务设施范围”；“药品目录”中的乙类药品需由参保人员自付10%;“诊疗项目”目录规定的部分支付费用需由参保人员自付2%，诊疗项目目录和服务设施范围中不予支付费用部分需由参保人员自付%。
问题八
问8：参保居民不同缴费档次如何享受医疗待遇？
答8：参保人员在一、二级定点医疗机构就医产生的合规医疗费用，选择元档次的按照90%予以报销，选择元档次的按照70%予以报销，选择60元档次的按照60%予以报销；参保人员在三级定点医疗机构住院产生的合规医疗费用，选择元档次的按照85%的予以报销，选择元档次的按照65%予以报销，选择60元档次的按照55%予以报销；城乡居民孕产妇住院分娩和新生儿抢救治疗费用按规定给予全额支付；参保人员急诊留观发生的符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用，按照住院医疗费用报销规定执行。对城乡居民建档立卡贫困人口符合规定的住院、门诊特殊病医疗费用提高5%的报销比例；统筹区外报销比例较统筹区域内各级医疗机构住院报销比例降低10%。
例如：（1）年次某参加城乡居民医保缴费元档次后，因患胆结石在某县（区）医院住院治疗，医疗总费用元，其中需自费部分为元，次某此次住院能报销多少费用？
（总费用-（起付线）-（自费费用））×90%
＝0×90%＝7元
（2）年次某参加城乡居民医保缴费元档次后，因患胆结石在某县（区）医院住院治疗，医疗总费用元，其中需自费部分为元，次某此次住院能报销多少费用？
（总费用-（起付线）-（自费费用）×70%
＝0×70%＝元
（3）年次某参加城乡居民医保缴费60元档次后，因患胆结石在某县（区）医院住院治疗，医疗总费用元，其中需自费部分为元，次某此次住院能报销多少费用？
（总费用-（起付线）-（自费费用））×60%
＝0×60%＝4元
（4）年次某参加城乡居民医保缴费元档次后，因患胆医院住院治疗，医疗总费用00元，其中需自费部分为0元，次某此次住院能报销多少费用？
（总费用00-（起付线）-（0自费费用））×85%
＝10×85%＝元
（5）年次某参加城乡居民医保缴费元档次后，因患胆医院住院治疗，住院10天，医疗总费用00元，其中需自费部分为0元，次某此次住院能报销多少费用？
（总费用00-（起付线）-（0自费费用））×65%
＝10×65%＝元
（6）年次某参加城乡居民医保缴费60元档次后，因患胆医院住院治疗，医疗总费用00元，其中需自费部分为0元，次某此次住院能报销多少费用？
（总费用00-（起付线）-（0自费费用））×55%
＝10×55%＝元
（7）年次某参加城乡居民医保缴费元档次后，因患胃癌，医院住院治疗，住院20天，医疗总费用元，其中需自费部分为0元，次某此次住院能报销多少费用？
（总费用-（起付线）-（0自费费用））×75%
＝104×75%＝元（最高限额）
（8）年次某参加城乡居民医保缴费元档次后，因患胃癌，医院住院治疗，医疗总费用元，其中需自费部分为0元，次某此次住院能报销多少费用？
（总费用-（起付线）-（0自费费用））×55%
＝104×55%＝元
（9）年次某参加城乡居民医保缴费60元档次后，因患胃癌，医院住院治疗，医疗总费用元，其中需自费部分为0元，次某此次住院能报销多少费用？
（总费用-（起付线）-（0自费费用））×45%
＝104×45%＝元
问题九
问9：城乡居民基本医疗保险统筹基金在一个自然年度内最高支付限额是多少？
答9：城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为6万元；城乡居民参保登记后，符合理赔条件的还可享受年度最高理赔限额为14万元的大病保险待遇，同时符合医疗救助条件的可申请医疗救助。
问题十
问10：参保居民在定点医疗机构发生的门诊特殊病医疗费用如何报销？
答10：符合23种门诊特殊病认定标准且符合目录规定的医疗费用，参保人员选择缴纳元档次的按90%给予支付，选择缴纳元档次的按70%给予支付，选择缴纳60元档次的按60%给予支付，不设起付线；统筹支付金额与年度住院费用累计计算。
例如：（1）年次某参加城乡居民医保缴费元档次后，因患慢性肾功能衰竭后透析治疗，医院就诊，医疗总费用为00元，其中需自费部分为0元，次某此次门诊特殊病发生的费用能报销多少？
（总费用00-（0元自费费用））×90%
＝18×90%＝元
（2）年次某参加城乡居民医保缴费元档次后，因患慢性肾功能衰竭后透析治疗，医院就诊，医疗总费用为00元，其中需自费部分为0元，次某此次门诊特殊病发生的费用能报销多少？
（总费用00-（0元自费费用））×70%
＝18×70%＝元
（3）年次某参加城乡居民医保缴费60元档次后，因患慢性肾功能衰竭后透析治疗，医院就诊，医疗总费用为00元，其中需自费部分为0元，次某此次门诊特殊病发生的费用能报销多少？
（总费用00-（0元自费费用））×60%
＝18×60%＝元
问题十一
问11：参保居民在定点医疗机构发生普通门诊医疗费用如何报销？
答11：取消城乡居民基本医疗保险的家庭账户，建立普通门诊统筹，取消后仍留有家庭账户余额资金的，可继续用于补贴参保人员个人自付医疗费用。普通门诊统筹的报销起付线标准为累计元，产生的合规医疗费用报销60%，年度最高支付限额为元，起付线以下和年度最高支付限额以上的普通门诊费用由个人承担。
例如：年次某参加城乡居民医疗保险后，因患上呼吸道感染、胃炎，医院就诊，共花费元，其中自费20元，次某此次门诊发生费用能报销多少？
（总费用-（元起付线）-（20元自费费用））×60%
＝×60%＝元（年最高报销限额）
问题十二
问12：参保居民在定点医疗机构发生“两病”门诊医疗费用如何报销？
答12：“两病”是指尚未达到城乡居民基本医疗保险门诊特殊病认定标准的高血压和糖尿病。在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内的基本药品费用（乙类药品个人先行自付10%），一级以下定点医疗机构报销70%，二级定点医疗机构报销65%，三级医疗机构报销60%。不设起付线，参保年度内高血压支付限额为每人每年元，糖尿病支付限额为每人每年0元，同时患高血压和糖尿病的合并支付限额每人每年0元。“两病”普通门诊待遇和门诊特殊病中高血压和糖尿病医疗待遇不得同时享受。
例如：（1）年次某参加城乡居民医疗保险后，因患有Ⅲ级高血压，医院就诊，共花费元，其中自费20元，次某此次两病发生费用能报销多少？
（总费用-（20元自费费用））×70%
＝×70%＝元
（2）年次某参加城乡居民医疗保险后，因患有糖尿病，在某县区医院就诊，共花费元，其中自费20元，次某此次两病发生费用能报销多少？
（总费用-（20元自费费用））×65%
＝×65%＝元
（3）年次某参加城乡居民医疗保险后，因患有Ⅲ级高血压和糖尿病，医院就诊，共花费0元，其中自费80元，次某此次两病发生费用能报销多少？
（总费用0-（80元自费费用））×60%
＝1×60%＝元
问题十三
问13：基本医疗保险基金可支付的医疗服务范围有哪些？
答13：基本医疗保险基金可支付的医疗服务范围主要有：一是在指定的可选择的定点医疗机构和定点零售药店就医购药；二是符合基金医疗保险药品目录范围；三是符合基本医疗保险诊疗项目范围；四是符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。对符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险按规定给予支付。
（1）药品目录分为甲类药品和乙类药品，甲类药品全额进入基本医疗保险报销范围，乙类药品首先由个人自付10%，其余部分进入基本医疗保险报销范围。不在目录内的药品品种由个人全额负担。
（2）不予支付的诊疗项目：主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目；
（3）部分支付诊疗项目：符合基本医疗保险规定的诊疗设备、医疗材料进入统筹基金支付的比例为98%；
问题十四
问14：城乡居民参保人员发生的哪些医疗费用不予支付？
答14：
（1）非定点医疗机构就医的。
（2）超过相关部门规定医疗收费标准的。
（3）出国出境就医的。
（4）因工伤、交通事故、医疗事故、意外事故等明确
由第三人负担的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（5）因本人吸毒、打架斗殴、酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒等治疗的。
（6）因各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等进行治疗的。
（7）突发公共卫生事件、自然灾害等不可抗因素所发生的医疗费用的。
（8）未参加本统筹区城乡居民医保的人员产生的医药费；虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费用的。
（9）国家和自治区、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形的。
问题十五
问15：对享受医疗保险及大病保险待遇后生活仍存在困难的怎么办？
答15：对享受医疗及大病保险待遇后生活仍存在困难的，可按照有关规定申请城镇困难居民医疗救助。
问题十六
问题16：医疗救助对象范围有什么规定？
答16：凡持有我市常住户籍的城乡居民、跨省安置退休人员及医疗关系在拉萨的工作人员均可申请医疗救助。我市医疗救助不设起付线，符合救助条件的城乡居民都可以申请。
问题十七
问题17：医疗救助对象有哪些类别？
答17：医疗救助对象分为重点救助对象及一般救助对象
①重点救助对象：特困供养人员、孤儿、低保对象、重点优抚对象、重残儿童、弃婴;
②一般救助对象：低收入家庭成员、发生《艾滋病机会性感染病种名录》所列艾滋病人、重特大疾病患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
问题十八
问题18：医疗救助的方式和标准是怎样的？
答18：根据救助对象个人自负的合规医疗费用进行救助，每人每年累计救助资金不超过30万元。重点救助对象在封顶线内进行全额救助；一般救助对象在封顶线内以个人自负部分的70%进行救助。
问题十九
问19：城乡居民医疗保险规定的23种门诊特殊病有哪些？
答19：
（1）恶性肿瘤（含白血病）的化学治疗、放射治疗和对症治疗（含藏医药治疗）
基本条件：经化验、病理或特殊检查确诊为恶性的各种肿瘤。
（2）慢性肾功能衰竭的透析治疗
基本条件：终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量，水肿、心衰、高钾血症、严重代谢性酸中毒。
（3）器官移植术后的抗排异反应的治疗
基本条件：有手术资料。
（4）脑血管意外恢复期的治疗
基本条件：脑溢血、脑血栓、脑栓塞、蛛网膜下腔出血经急性期治疗后有功能障碍转恢复期治疗，病人生活不能自理，需长期维持治疗的病人。
（5）精神性疾病（精神分裂症、重型抑郁症、难治性强迫症）
基本条件：医院诊断证明，需长期维持药物治疗。
（6）高血压
基本条件：排除继发性高血压，血压持续≥/95mmHg,有眼底改变。
（7）类风湿性关节炎
基本条件：类风湿性因子阳性，皮下结节，X光拍片病理改变，关节肿大，四项诊断标准中有三项符合。
（8）慢性病毒性肝炎（活动期）
基本条件：实验室检查符合诊断要求，肝功能异常需服药治疗。
(9)结核病（辅助治疗）
基本条件：不属于疾病预防控制机构等专业部门免费治疗范围的其它辅助治疗和检查。
(10)再生障碍性贫血
基本条件：血常规及骨髓穿刺检查确诊。
(11)大骨节病及并发症
基本条件：大骨病Ⅱ度以上，合并关节炎症，需维持药物治疗。
（12）多血症
基本条件：血色素≥克/升；红细胞＞6.5×/升；红细胞压积＞50﹪。三项中有两项符合者。
（13）冠心病
基本条件：有心绞痛、心力衰竭、心律失常等临床表现，心电图提示为心肌梗死。冠状动脉造影提示≥50﹪狭窄。
（14）糖尿病
基本条件：合并感染或者有心、肾、眼、神经系统并发症之一。
（15）系统性红斑狼疮
基本条件：十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合
（16)甲状腺功能亢进
基本条件：血清甲状腺功能检查指标异常。
(17)肺心病（出现右心衰竭）
基本条件：有肺动脉高压、右室扩大的X线或心电图等检查资料；有右心功能不
(18)慢性阻塞性肺部疾病（含慢性支气管炎）
基本条件：肺功能检查有气流受阻证据，FEVI＜70﹪,桶状胸。
(19）慢性肝硬化
基本条件：肝功能检查、免疫学检查、超声学检查，三项中两项证明肝硬化，或其中一项证实肝硬化且伴有腹水的病人。
（20）慢性肾小球肾炎
基本条件：有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合征临床表现，尿蛋白≥1.0g/24h，尿蛋白≥两个加号，有半年以上病史。
（21）慢性高原性心脏病
基本条件：左心增大，左心衰：呼吸困难、咳嗽、血；右心衰：颈静脉扩张、肝肿大。
（22）.痛风
基本条件：血尿酸大于umol/L，并出现局部症状。
(23).心血管系统介入术后治疗
基本条件：有手术鉴定。
问题二十
问20：我市城乡居民医疗保险有哪些定点医疗机构？
答20：我市城乡居民医疗保险定点医疗机构如下表:
编辑
达瓦拉姆
责任编辑
李东东
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇