本期病例：无典型银屑病皮疹的银屑病关节炎误诊为类风湿关节炎一例
病例摘要男，57岁。因多关节肿痛20余年，加重伴低热半年余入院。医院诊断为类风湿关节炎（RA），予相应治疗逐渐缓解，时有发作。
半年前无明显诱因再次出现双手、膝及足关节肿痛加重，以左侧为甚，生活不能自理，并伴有低热（37.5℃左右），予中药及布洛芬治疗，效果欠佳，并有颈项僵直、活动受限，双手掌指及近端指间关节肿痛明显，以右拇指为甚，呈腊肠指样改变，遂以关节肿痛待查收入院。经查体、实验室检查、影像学检查等初诊为RA。
更进一步追查病史，患者自诉30余年前有可疑银屑病病史，“被治愈”——虽无银屑病皮疹表现，但具有银屑病关节炎（PsA）典型特征，明确诊断为PsA。予益赛普和甲氨蝶呤联合治疗后病情好转。
本期病例讨论问题：
1、银屑病关节炎与类风湿关节炎的鉴别诊断要点是什么？2、该病例给您以后的临床诊治带来什么样的提示？病例分析问题解答银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，多具有银屑病皮疹。PsA患者关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊椎，有的PsA患者银屑病症状表现不突出，而关节症状明显，极易误诊为类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)等其他炎性关节病。
PsA起病隐匿，可累及外周关节和(或)脊椎，呈进行性发展，临床表现具有多样化及多变化的特征。文献报道，53.0％～75.0％的PsA患者银屑病皮疹表现先于关节炎出现，10.0％～15.0％同时出现，10.2％～24.6％关节炎症状先于银屑病皮疹出现。
临床上PsA应与RA及AS相鉴别。PsA分为五型，分别为单关节炎或少关节炎型、远端指间关节炎型、残毁性关节炎型、对称性多关节炎型和脊椎关节病型，60％的PsA类型间可相互转化，合并存在。PsA患者多关节炎型及脊椎关节病型合并存在，多关节受累并呈不对称性，以右侧肢体关节明显受累为特点，颈椎、腰椎椎体韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布，且骶髂关节影像学表现有明确的骶髂关节炎存在；而RA以对称性关节炎为临床特征，且较少累及骶髂关节。
本例实验室检查存在RF低效价阳性，这也是院外长期误诊为RA的原因之一。但近年来，国内外报道PsA患者血清中可检测出RF阳性的概率为5％～16％。RF在对称性多关节炎型PsA中的阳性率明显高于非对称性少关节炎型及脊椎关节炎型PsA。这表明虽然PsA归为血清阴性脊椎关节病，但仍有一定数量的PsA患者可出现RF阳性，故RF阳性的炎性关节炎不一定诊断为RA。另外，本例支持诊断为PsA的重要证据是血清HLA-B27阳性。据文献报道，PsA患者中HLA-B27阳性率为34％～67％，而中轴关节受累的PsA患者HLA-B27阳性率仅为20％～40％。因此，PsA患者一旦出现HLA-B27阳性，提示很可能会出现中轴关节受累，而RA无此实验室表现。
综上所述，PsA除具有典型的银屑病皮疹外，还可能存在不对称骶髂关节炎及韧带骨赘呈不对称、跳跃式分布等影像学特征，实验室检查可表现为HLA-B27阳性及RF阳性。由此提醒临床医生，如果遇到表现为多关节受累及脊椎关节炎的患者，特别是骶骼关节炎的男性患者，要注意详细了解其有无银屑病家族史，无论是否存在皮肤损害均应考虑到PsA的可能，并加强随访。
以上内容来源：《临床误诊误治》，作者：韩永斌等。
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