指
南
看
治
疗
从ACR指南看
类风湿关节炎的治疗
年6月，美国风湿病学会(ACR)更新了类风湿关节炎(RA)治疗指南（以后称版指南），距离上次更新间隔了6年，快来看看新版指南给我们带来哪些干货！版指南主要从以下几方面对RA的治疗提出了推荐意见：1）改善病情抗风湿药（DMARDs），包括传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物类DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）的使用建议；2）糖皮质激素的使用建议；3）上述药物在某些高风险人群中的使用建议。版指南并非仅进行了简单地更新，其在形式上和内容上都与ACRRA治疗指南（以后称版指南）有一定的区别。中秋节快乐
首先，版指南没有延用版指南中症状性疾病早期RA和长病程RA的分类形式。其次，就内容而言，版指南在DMARDs的使用建议中，重点就甲氨蝶呤进行了更为详细的推荐及阐述；同时对糖皮质激素的应用及DMARDs药物的减量及停用等内容进行了更新；另外，在DMARDs在高风险人群中应用的建议中，新增加了合并皮下结节、肺部疾病、淋巴组织增殖性疾病、非酒精性脂肪肝以及无感染的持续性低丙球血症等特殊人群的用药推荐，去除了合并丙肝、肿瘤性疾病的用药推荐。
接下来，我们就新版指南更新的重点内容进行详细介绍中秋节快乐
一、再次肯定了甲氨蝶呤在RA治疗中的核心地位1.推荐甲氨蝶呤为中、高度活动RA患者的首选药物1）未经DMARDs治疗的中、高活动度RA患者推荐MTX单药治疗强烈推荐甲氨蝶呤单药治疗优于硫酸羟氯喹、柳氮磺吡啶、bDMARDs、tsDMARDs单药治疗及甲氨蝶呤联合TNF-α抑制剂以外的bDMARDs和tsDMARDs，同时酌情推荐甲氨蝶呤单药治疗优于来氟米特单药治疗、两种或三种csDMARDs联合治疗以及甲氨蝶呤联合TNF-α抑制剂治疗。2）已接受非MTX的DMARDs治疗的中、高活动度RA患者，推荐换用MTX治疗对于已经接受过甲氨蝶呤以外的其他传统药物治疗的中至高疾病活动度的患者，酌情推荐甲氨蝶呤单药优于联合其他药物。2.甲氨蝶呤的用药建议（以下均为酌情建议）1）推荐口服优于皮下注射；2）推荐前4-6周的起始剂量≥15mg/周优于＜15mg/周；3）对于每周口服1次不耐受的患者，推荐24小时内分次服用、改为皮下注射或者增加补充叶酸的剂量优于直接换为其他DMARDs。4）对于口服治疗没有达标的患者，推荐改为皮下注射优于换用或联合其他DMARDs。二、降低了低疾病活动RA患者初始治疗的强度与版指南和我国年RA治疗指南不同的是，版指南特别提出对于未使用过DMARDs的低疾病活动度患者，酌情推荐首选硫酸羟氯喹，根据病情需要酌情增加治疗强度可依次为柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特等。三、糖皮质激素的应用更为慎重
版指南对激素的使用更为慎重，本着能不用就不用，能短期就不长期的原则，酌情推荐csDMRADs不联合短疗程糖皮质激素的方案优于联合短疗程糖皮质激素者，强烈地推荐csDMRADs不联合长疗程糖皮质激素的方案优于联合长疗程糖皮质激素者，同时对使用糖皮质激素后病情缓解的患者，建议加用或转换DMARDs，而不是继续使用糖皮质激素。
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四、DMARDs的减量及停用1.指南中酌情推荐，在达到疾病缓解至少6月后优先考虑继续使用当前剂量，而后减量逐渐停药突然停药，版指南则建议在达到疾病后开始减量。2.指南对于不同DMARDs停药的先后顺序也给出了详细的推荐，对于三种DMARDs联合治疗的患者，建议先减停柳氮磺吡啶，再减停硫酸羟氯喹；对于甲氨喋呤联合bDMARDs或tsDMARDs的患者，考虑大多数联合治疗原因是MTX单药治疗效果不佳，因此有条件推荐先减停甲氨喋呤，但需综合考虑并发症、感染风险、治疗经济等条件。五、高风险人群的治疗建议版指南除了对版指南中提到的既往有严重感染的患者及合并心功能不全患者的用药建议外，还增加了皮下结节、肺部疾病等其他几种高风险人群的用药建议。1.皮下结节1）对于有皮下结节的中至高疾病活动度患者，酌情推荐甲氨蝶呤优于其他DMARDs；2）对于服用甲氨蝶呤治疗的患者，若皮下结节出现进展，酌情推荐改用非甲氨蝶呤DMARD，而不是继续使用甲氨蝶呤。2.肺部疾病对于临床诊断为轻度和病情稳定的气道或肺实质疾病的患者，酌情推荐甲氨蝶呤优于其他DMARDs。3.淋巴组织增生性疾病对于既往有淋巴组织增生性疾病的中至高度活动RA患者，酌情推荐利妥昔单抗优于其他DMARDs，主要考虑利妥昔单抗有治疗淋巴组织增生性疾病的适应症。4.非酒精性脂肪肝对于合并非酒精性脂肪肝的中至高度活动RA患者，若肝功及肝酶正常，并且没有晚期肝硬化的情况，酌情推荐甲氨蝶呤优于其他DMARDs。5.无感染的持续性低丙种球蛋白血症对于合并持续性低丙种球蛋白血症的RA患者，在没有感染的情况下，酌情推荐继续利妥昔单抗治疗，其次才是其他bDMARD或tsDMARD。6.非结核分支杆菌性肺病1）对于合并非结核分枝杆菌肺病的RA患者，酌情建议使用最低剂量的糖皮质激素（尽可能停用），而不是继续使用糖皮质激素。2）对于经过csDMARD单药治疗过程中仍有中度至高疾病活动的非结核性分枝杆菌肺病的RA患者，酌情建议联合其他csDMARD，而不是联合bDMARD或tsDMARD。3）对于经过csDMARDs治疗后仍具有中度至高疾病活动性的非结核分枝杆菌肺病的RA患者，阿巴西普酌情推荐优于其他bDMARDs和tsDMARDs。7.乙肝感染患者1）对于乙肝核心抗体阳性的患者，在启动利妥昔单抗治疗前，除了监测病毒载量及肝酶外，强烈推荐预防性抗病毒治疗；2）对于乙肝核心抗体阳性和乙肝表面抗原阳性的患者，应用任何bDMARDs或tsDMARDs前均强烈推荐预防性抗病毒治疗；3）对于乙肝核心抗体阳性但乙肝表面抗原阴性的患者，应用除利妥昔单抗以外的其他bDMARDs或tsDMARDs时，酌情推荐仅需单独监测病毒载量和肝酶。同时，版指南去除了合并丙肝、肿瘤性疾病的用药推荐，这可能是因为针对丙肝，目前治疗性抗病毒药物已经得到了广泛地应用，而针对肿瘤性疾病，需要强调个体化治疗，不宜给出普遍性的建议。以上为关于ACR关于RA治疗指南更新的重点内容，同时该指南还针对RA的治疗原则及治疗未达标患者的方案调整等问题进行了详细地介绍，由于以上内容与以往指南中的指导原则差异不大，则不在此展开阐述。综上，版指南的发布，无疑对我们更加规范有效的治疗类风湿关节炎具有很好的指导意义，同时，由于研究数据的缺乏，部分推荐的证据等级相对较低，仍需进一步深入研究，使指南更具有可靠性并进一步解答关于RA治疗过程中面临的难题。参考文献：
1.AmericanCollegeofRheumatology（ACR），AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinefortheTreatmentofRheumatoidArthritis.ArthritisCareResearchVol.68,No.1,January,pp1–25.
2.AmericanCollegeofRheumatology（ACR），AmericanCollegeofRheumatologyGuidelineforthe
TreatmentofRheumatoidArthritis.ArthritisRheumatologyVol.73,No.7,July,pp–.
3.中华医学会风湿病学分会，中国类风湿关节炎诊疗指南，中华内科杂志年4月第57卷第4期，ChinJInternMed,April,Vol.57,No.4。
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西安交大二附院
风湿免疫科赵心蕊李学义
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