女性,50岁。指间关节疼痛3年,加重2月。
患者3年前在无明显诱因下自觉右手指间关节疼痛,肿胀变形,晨僵约10min,活动后缓解。阴雨天及变化时加重,得温受暖后缓解。先后到南京、医院诊查,诊断不明,予消炎止痛等药物治疗,症状稍缓解。2月前在冷水洗菜后自觉上述症状较前加重,为求中医诊疗,遂于今日来我院就诊,门诊拟“痹病”收住院。病程中,患者神清,右手指间关节肿胀疼痛,无恶寒、发热,无咳嗽、咳痰,纳眠可,二便调
平素健康状况:一般疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史;
高脂血症病史传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史;
预防接种史:无预防接种药品,
手术外伤史:手术史:否认手术史;外伤史:否认外伤史;
输血史:无输血反应;
无药物过敏史:否认药物过敏史,过敏药物名称:无。
既往史:
既往体键。无肝炎、结核等传染病史接触史,否认“百日咳”密切接触史,按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。
T:36.3℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:/74mmhg。中医望闻切神色:神清发育:正常,营养:中等,面容:无病容,形态:中等,语声:正常,表情:自如,体位:自动体位,气息:正常,神志:清楚,舌象:舌淡,苔薄白,脉象:弦紧,配合检查:合作,其他:无特殊异常,皮肤粘膜色泽:正常,皮疹:无,皮下出血:无,毛皮分布:正常,皮肤温度:正常,皮肤弹性:正常,水肿:无,肝掌:无,蜘蛛痣:无,其他:无特殊异常,淋巴结浅表淋巴结肿大:无,头部头颅大小:正常,畸形:无,其他:无,特殊异常眼:眼睑:正常,结膜:正常巩膜,黄染:无,角膜:正常,瞳孔:等大等圆,直径约2.5mm瞳孔,对光反射:正常,其他:无特殊异常,耳:耳廓:正常,外耳道异常分泌物:无,乳突压痛:无,听力障碍:无,其他:无特殊异常,鼻:鼻翼扇动:无,异常分泌物:无,鼻窦压痛:无,其他:无,口腔:唇:正常,粘膜:正常,舌:正常,齿:正常,扁桃体:正常,咽:正常,其他:无特殊异常颈部:颈项强直:无,颈静脉:正常,肝颈静脉回流征:阴性,气管:居中,甲状腺:正常,其他:无,胸部:胸廓:无,畸形胸骨压痛:无,乳房:正常,其他:无特殊异常,肺:视征:呼吸运动正常,触诊:语颤:正常,胸膜摩擦感:无,叩诊:正常,清音听诊:呼吸音:两肺呼吸音清啰音:未闻及干湿性啰音语音传导:正常,胸膜摩擦音:无,其他:无特殊异常心:视诊:心尖搏动:正常,剑突下搏动:无心尖搏动位置:正常,触诊:心尖搏动:正常,震颤:无,叩诊心脏相对浊音界:正常,右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ32Ⅲ43Ⅳ6.5Ⅴ8(前正中线距锁骨中线9cm)听诊:脉率:74次/分心律:整齐心率:74次/分心音:正常P2﹦A2附加心音:无,杂音:无,心包摩擦音:无,其他:无,特殊异常周围血管征:无,腹部:视诊:外形:正常,胃型:无,肠型:无,腹壁静脉曲张:无,手术瘢痕:无,触诊:全腹柔软压痛:无,反跳痛:无,腹部包块:无,肝脏:未触及,胆囊:未触及,Murphy征:阴性,脾脏:未触及,肾脏:未触及,叩诊:肝浊音界:存在肝上界位于右锁骨中线第5肋间叩痛:无,移动性浊音:阴性听诊:肠鸣音:正常气过水声:无,其他:无,特殊异常直肠肛门:未查,外生殖器:未查,脊柱:正常,四肢:右手近端指间关节压痛,关节肿胀变形,晨僵约10min,神经系统:生理反射存在,病理反射未引出.10.06血常规示:MPV5.5fL。.10.06红细胞沉降率测定(ESR)示:未见异常。.10.06生化示:GLB24.6g/L,GLU5.76mmol/L,CREA45.5umol/L,CHOL5.28mmol/L,Ca2.73mmol/L,CRP.
根据以上信息,该患者最有可能的诊断是什么?下一步该如何诊治?
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