伤寒论·中英对照·每日一条
24.伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微寒者，白虎加人参汤主之。
BaihudecoctionaddingGinsengsuitsthesyndromeoffebrilediseasewiththefollowingsymptomsandsigns:restlessness,drythroatandthirstforwater,andalackofahighfeverwithaslightchillattheback.
??（注：以王里《重排重解伤寒论》排序，内为原序号）
（二）寒温并用
第二个治法就是寒温并用。寒温并用法在《伤寒论》里面用得很多，像泻心汤，乌梅丸等等，随便列举都是寒温并用的思想。在《金匮》里面也不少，《金匮》的四十几个病中，大概有一半方子的治法是寒温并用的，这种寒温并用的方法并不是把寒药和温药混杂在一起，而是根据病机有的放矢。
类风湿性关节炎的病人除了虚实夹杂以外，还有寒热错杂的问题。产生寒热错杂的原因很多，有体质的原因，有饮食、起居、调养等原因，还有治疗的原因。我碰到过好多病人，他们说要忌口，凡是肉类都不吃，蛋也不吃，就吃斋。这样下去，营养从哪里来？我刚才说了，类风湿性关节炎病人有低色素性贫血的，有低蛋白血症的，这些因素都会加重关节肿胀，蛋白低了就会眼肿、脚肿，所以病人有时候脚肿未必是类风湿性关节炎引起的，而是由低蛋白血症引起的。如果一味这样忌口，蛋白质得不到补充，抵抗力就会进一步下降。还有的病人跟我讲，说妇女生孩子要吃姜醋，一般人吃点姜醋是没有问题的，但类风湿性关节炎病人吃了不行，吃了以后会喉咙痛，加重关节痛。最近我看了一个病人，不知道从哪里拿的处方：“四两雷公藤加猪骨头，煮4个小时治疗类风湿性关节炎。”这个病人吃了以后就烦躁得不得了。雷公藤是有名的“断肠草”，它的毒性很大，尽管煮四个小时，还是存在毒性的，病人吃了以后就觉得胃痛、心烦、全身燥热。这些都是由于调理、治疗的不当而引起的疾病加重。类风湿性关节炎的病人对外界刺激的适应能力很差，即使是食物性味的改变都会加重病情，造成寒热错杂，因此，用药当慎之又慎！
当然，这个寒热错杂证有内部的因素，也有外部的因素。比如感受湿邪或热邪，另外本体虚弱也不能忽视。我们在用药上，要注意达到阴阳的平衡，我经常用的一个方叫白虎加桂枝汤，白虎汤是凉的，桂枝是温的，目的是用温的药来调整一下寒药的偏性。一个60岁的男性患者，住院以后差不多所有治疗类风湿性关节炎的西药都用上了，最后益赛普也用了，还是不行。关节痛得很厉害。这个病人比较壮实，舌质暗红，苔很厚、很腻，关节肿得很厉害，一点办法都没有，后来就把甲氨蝶呤从10mg增加到15mg，从皮下注射，结果还是不行。后来我想，试一下白虎加桂枝汤吧，若不行，就加用川乌。后来他吃了以后，疼痛明显缓解了，这是什么原因呢？原因就是关节本是热的，但患者关节里面却有风寒，不用温通的方法不行，光用寒凉药也不行，要用寒温并用的方法来治疗这类寒热错杂的病人。寒温并用可绝不是说把寒药和热药兑在一起就可以了。《伤寒论》和《金匮》里面还有一种很特殊的用药方法——反佐。比如阴盛格阳，阳气欲脱，病人反而表现出一派“热象”，这个时候就要用大剂的温药回阳救逆；但是病人阴寒过盛，最后一点残阳已经逼迫于外了，这个时候就要用到咸寒反佐的凉药，来引热药到达体内，病人才不会出现服药后呕吐的情况。同样，任何疾病都不是以单纯寒或热的形式存在的，就像我刚才举的这个阴阳即将离绝的特殊例子一样。对于类风湿性关节炎的病人，我们很少能够看到单纯虚、单纯实、单纯寒或单纯热的情况，这主要与病程长、变化快、用药复杂、调养失宜等因素有关。另外，大家注意在治疗这个病的过程中，一定要守得住方。因为这是慢性病，不可能1剂药、2剂药或者7剂药就把它治好，可能有时候药用下去一点效果都没有，这就一定要守得住方。但是，这在临床上是比较难做到的。病人来看病，第一次看是老样子，第二次看是老样子，病人就着急了，这时候医生就会换方，换来换去，朝令夕改，一个处方3天就换，那这个病就难治得很了。即使拿现在公认治疗类风湿性关节炎最厉害的药——生物制剂，也就是肿瘤坏死拮抗剂来说，疗程也要半年之久呢！再看古代有些医案也是30剂、40剂甚至百剂而愈。如果我们治疗这种慢性病急于求成，不去思考，病人是很难治好的。总之，寒温并用的思想需要在临床的实战中逐步建立。
（三）燥润互济
还有一个治法就是燥润互济。对于类风湿性关节炎的治疗，很多医生喜欢用辛温走窜的药物，祛风、除湿、化痰、止痛效果都很理想，但是这些药多偏于温燥，会伤津、燥津，病人吃了药疼痛确实好转了，但是会现关节拘急、口干、皮肤干燥，这就是伤及了津液的表现，这就说明需要加入滋阴润燥的药物。但是，存在一个问题，滋润的药虽可以养阴，但容易留邪，特别是湿邪和痰邪。所以治疗上必须用燥润互济的办法。类风湿病有个很突出的特点就是合并干燥症。这在临床上是很常见的。病人经常出现鼻干、口干、眼干等症，有时口干得连吃饭都要用水来送。这时如果用了辛温走窜的药物，这个症状就会加重，所以在遣方的时候，必须要燥润互济。《金匮》里的麦门冬汤就是应用的燥润互济法，后世很多治疗这种燥证的药，都是从这个方衍变来的。我们在临床上治疗类风湿性关节炎的病人时，如果症见口干、鼻干、眼干等情况，我们就要注意用药不能太辛燥，以防症状加重。
（四）顾护脾胃
第四个就是顾护脾胃。张仲景重视脾胃。不知道大家有没有注意到，《伤寒论》《金匮》的方里经常用3个药：甘草、生姜、大枣。譬如桂枝汤、小柴胡汤、黄芪建中汤、生姜泻心汤等等。表面看上去平淡无奇，但这正是仲景顾护脾胃的真实写照。《金匮》里的十枣汤，仲景用了很多逐水药峻下逐水，而10个大枣煮汤目的就是保护脾胃，脾胃为后天之本，水谷生化之源，如果没有这个本源，再好的药恐怕也不起作用。脾胃受损，水谷精微的吸收、输布都会受到影响，像我刚才提到的四两雷公藤加猪骨头煮汤，这对胃黏膜的刺激是非常厉害的。还有现在患者长期应用非甾体抗炎药、激素，这些都会对脾胃造成损伤。非甾体抗炎药对胃肠道的损伤，轻则炎症，重则出血、穿孔。那么中药就绝对安全吗？如果使用不当，中药也同样有副作用，尤其是过度使用苦寒药，在治疗类风湿性关节炎的时候，一定要注意这个问题。临床上脾胃不和的症状很多见，比如病人说上腹部饱胀、嗳气、吞酸、食欲不好、经常有饥饿感等等，这实际上是胃气出了问题，甚至有些病人我先不治他的类风湿性关节炎，而是调养他的脾胃，等到他的脾胃功能恢复了以后，再考虑其他的治疗。调理脾胃的方子，我最常用的就是半夏泻心汤，这个方子在《金匮》里有，在《伤寒论》里也有，也是寒温并用的方法，临床还是比较好用的。一旦病人出现胃热脾虚、寒热错杂的时候，这个方往往能起到很好的效果。但一般的脾胃损伤，像脾气虚的病人，我很喜欢用陈夏六君汤，或者补中益气汤。实际上补中益气汤是从我刚才说的薯蓣丸里转化来的。
有一个女孩子找我看病，她前额的一条皮肤凹下去了，她留着刘海，挡住了，但是她掀起头发时，就很明显，而且凹下去的皮肤颜色也和别处不同，呈现淡黄色，她做了相关的检查，没有异常。我说：“你这是皮肤科的病，你去看皮肤科吧！”她说：“皮肤科已经看过了，没有效果，连活检都做了，诊断为局限性硬皮病。”这种病大家有没有听说过，就是局部的皮肤肿胀，变硬，最后凹陷。部位不固定，有的在前臂，有的在大腿，这个女孩子部位就在前额。这种疾病治疗时怎么思考呢？脾主肌肉，她的皮肤凹下去了，这证明肌肉失养了，所以我就断定她应该从补脾的角度入手。患者面色晄白，大便偏溏，我就用补中益气汤治疗，很奇怪，她凹陷的皮肤居然慢慢地长回来了，颜色也褪了，想不到用补脾的方法对这个“怪病”果真起到了作用。另外，单纯系统性硬化的患者也可以用这个方。脾胃非常重要，没有脾胃就没有水谷之身。毕竟，吃不下东西，再好的仙丹妙药也是没有用武之地的。
因此，治疗类风湿性关节炎大体上要注意三个问题，一是要辨清虚实，是要区分寒热，三是用药不能过偏。
（本文选自《名师经方讲录（第四辑）》中国中医药版p-）